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慈濟月刊第602期
2017-01-24
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  Q:造血幹細胞移植是白血病患唯一的選擇嗎?
撰文‧楊舜斌 攝影‧黃筱哲

 

鮮紅的造血幹細胞,乘載著希望,緩緩流入受髓者的體內。

 

醫學進步,針對白血病目前有多種治療選項。
但如果病患帶有不良預後指標,
導致治療成效不理想,或是治療後又復發,
進行造血幹細胞移植,也許是病患最後的希望所繫。

 

俗稱血癌的白血病是個令人聞之色變的疾病,尤其是急性白血病,因為不治療就會往生;但即使治療,化學治療帶來的併發症也很嚴重,死亡率也相當高。而慢性白血病疾病進展雖然較緩慢,但是最後仍會惡化,以慢性骨髓性白血病為例,慢性期大概五至六年後惡化到加速期,加速期大概六至九個月後惡化到急性期,而大部分進入急性期的病患,多半只剩下數個月的壽命。

臺大醫院血液腫瘤科徐思淳醫師這樣形容,「過去診斷出罹患這個病,大致上活個六、七年就說再見了,好像醫學系念到第七年畢業。」

慈濟骨髓幹細胞中心醫務主任楊尚憲表示,所謂「骨髓」就像個大工廠,負責製造三大類產品──紅血球、白血球還有血小板。而白血病就是在白血球的製造過程中,訊號出了問題,導致生產線做出一堆錯誤產品,甚至影響到其他正常產品的製造過程和產品數目。由於三類產品中,各自還有許多子產品,僅是白血球就包含了嗜中性球、淋巴球、單核球等,淋巴球還可再分T細胞、B細胞等,因此治療起來特別的複雜與棘手。

白血病大概可以分成四個種類──急性淋巴性、急性骨髓性與慢性淋巴性、慢性骨髓性,更簡單粗分為急性白血病和慢性白血病這兩大類。根據病患診斷時的年齡,白血球數目高低,以及白血病細胞的形態學,染色體變化和特殊預後相關的分子標記等指標,可以將病人依照治療風險進行分組,依照白血病的特性,與分群來治療,以期達到最佳療效。

若是病人屬於復發的高風險群,或是接受治療後未能得到緩解,造血幹細胞移植就會是重要的治療選擇。

從只有移植到多元治療

「造血幹細胞移植」,是治療白血病的重要方式。但是,如果找不到配對者,該怎麼辦?隨著醫學進步,以及對白血病更深入的研究,目前還有多種治療選項。

楊尚憲表示,比較常見的白血病治療方案,有化學治療、造血幹細胞移植、標靶治療等等。標靶治療是最近很夯的名詞,也的確為白血病治療帶來了巨大的改變,不過僅針對慢性骨髓性白血病有較好的功效。

過往,慢性骨髓性白血病患者化療後復發機會很大,只能等待造血幹細胞移植;但二○○○年「基利克」這類標靶治療藥物問世後,有近九成五的患者恢復正常生活,甚至完全除去有問題的染色體。

雖然功效顯著,但徐思淳醫師指出,標靶藥物在使用上,仍舊有些不美好,約有四成左右患者無法承受副作用,或是因藥物失效,甚至抗藥性而停藥。而且要認清的現實是,大部分的白血病都沒有像慢性骨髓性白血病一般顯著的癌症細胞特徵,可以讓標靶藥物做為標靶,因此還是必須考慮其他的治療方式。

大部分患者會經歷「化療」的過程,就是利用藥物來殺死惡性細胞。由於化學治療藥物是針對癌細胞分裂快速的特性,來毒殺分裂快速的癌細胞,所以連正常細胞也會一併受到傷害;故化療雖然能夠殺死癌細胞,但仍然具有許多副作用,包括掉髮、口腔黏膜破損等情形,患者在治療後也會十分虛弱。

不過,針對小兒急性淋巴性白血病,早期進行化療控制,長期存活率高達八成以上;但在成人可能只有三成左右,假如成效不理想,或是治療後又復發,就得考慮用更重的化療,或是考慮進行異體造血幹細胞移植以徹底根除白血病細胞。

中高齡患者也有移植機會

造血幹細胞的來源,包括骨髓、周邊血、臍帶血,早期大多是採集捐者的骨髓幹細胞,但現在高達九成使用周邊血幹細胞。

楊尚憲指出,進行造血幹細胞移植前,患者須經殲滅療法,將體內的免疫系統「關機」,才能將外來的幹細胞植入,產生全新的血液細胞和免疫系統。

然而這個過程,無論是在移植前、後,對病人及醫護團隊的身心都是很大的考驗,因此過往只建議替五十歲以下的病人進行手術。超過這個年齡,或者器官功能不佳的患者,由於移植死亡率大於成功率,往往只能眼睜睜看著病情持續惡化。

為了改變這種結果,於是有了俗稱「迷你移植」的方式,讓中高齡病人進行較輕微的殲滅治療,只清除到可以植入他人的幹細胞,之後透過一些免疫抑制藥物與骨髓環境的調理,讓幹細胞能夠生長出來;雖然只是前面輕鬆一些,後面的過程還是很艱辛,但至少帶給許多患者希望,目前甚至已經有超過七十歲的移植成功案例。

考量造血幹細胞得仰賴HLA配對,要找到完全符合的配型非常不容易。中國大陸近年發展出一套「半相合移植」,可從患者的父母或孩子取得幹細胞,雖然僅有一半的HLA吻合,但透過一些藥物將排斥的問題淡化,將以前不認為可以使用的幹細胞進行利用。在臺灣,目前也有些成功案例產生。

楊尚憲表示,還有一種最新的治療方式是「免疫治療」,近五年才被提出,類似施打預防針,驅動並訓練患者的免疫系統去辨識並攻擊惡性細胞,讓身體的細胞逐漸恢復正常。但目前還在臨床試驗階段,且僅針對一些無計可施的末期病人進行,雖然未盡理想,但已經有成功案例,未來很有機會成為造血幹細胞移植外的另一個治療選項及方式。

 

至少守住最後防線

楊尚憲指出,目前經由骨髓檢查,不只可以判斷出白血病的類型,也能檢驗相關分子標記以作為預後指標,進一步推測選擇常規化療或幹細胞移植何者較佳。

以急性骨髓性白血病為例,如果檢查出帶有「FLT3-ITD」的特別標記,根據國內外的統計,化療的長期存活率不到三成,不但沒有療效,反而增加毒性,此時若有適當的配對吻合捐者,就會考慮建議患者儘早朝移植的方向進行。

楊尚憲表示,隨著分子檢驗技術進步與新的治療方式出現,進行造血幹細胞移植的成績也不斷進步。雖然臺灣目前沒有較大規模針對移植存活率的統計,但根據美國骨髓資料庫的數據資料,急性骨髓性白血病進行異體幹細胞移植的存活率,已經從三成進步到五成,急性淋巴性白血病的移植存活率也從三成進步到將近六成。加上抗生素的進步及對於排斥反應的了解增加,醫師愈來愈有機會去避免移植相關不良併發症,進而使病患戰勝疾病。

綜合以上所述,依當前治療現實狀況,造血幹細胞移植仍是臺灣及全球一部份白血病患者存活下去的唯一希望。楊尚憲強調,移植不是一條輕鬆的路,需要醫病雙方齊心協力,甚至家人朋友們的相互扶持才能成功。但相信未來會有更多治療方式誕生,就如同現在,和十多年前相比,已有截然不同的治療願景。

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