慈濟傳播人文志業基金會




慈濟月刊第612期
2017-11-01
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  最好不當這一「足」
口述‧鄭立福(花蓮慈濟醫學中心整形外科主治醫師) 撰文‧葉文鶯 插畫‧葉晉宏



在整形外科,我們看見比「天生不滿足」更辛苦的,是「糖尿病足」!
臺灣有超過兩百萬名糖尿病患者,
如果輕忽傷口感染,或者未及時戒菸,
有可能導致糖尿病足,不可不慎。

 

請問你是哪一族?」臺灣的原住民族,比較常聽見的如:阿美族、排灣族、泰雅族、布農族、太魯閣族等。「我是天生不滿『足』(族)!」這是一則笑話,答案突兀得令人噴飯。

窮追不捨卻永遠追不上,心靈匱乏造成的不滿足,透過觀念和消費行為的改變,還是可以永保安康。在整形外科,我們看見比「天生不滿足」更辛苦的,其實是「糖尿病足」!

 

傷口切莫碰水

 

四十多歲的女病人,外表看起來很年輕。一回在院區見到她,我上前打招呼,講了幾句話之後才發現認錯人,那是她就讀高中的女兒,場面真是尷尬!

病人在懷這個女兒時,罹患妊娠糖尿病。糖尿病容易引起視網膜病變,她不久前才因視網膜剝離,接受雷射手術;由於視力不佳,她走路不慎碰撞,皮膚破皮之後,沐浴時並未特別防水,因此導致傷口感染,就診時,右腳第四趾已經化膿。

糖尿病病人的感覺神經不靈敏,很多人受傷後沒有立刻覺察,甚至忽視,直到傷口發炎、感染,身體出現發燒或發冷、發抖的症狀才去就醫。

細菌感染會造成敗血症、菌血症,進而導致截肢;糖尿病人免疫力差,因細胞活力不足,癒合能力極慢,即使縫合了也不會癒合。

這位病人的傷口在碰到水之後,細菌侵入關節,造成可怕的「糖尿病足」,必須切開傷口引流。發現肌腱韌帶已經壞死,且造成骨髓炎,嚴重程度屬於第三級,實在無法保留這一根腳趾;截趾之後,傷口經過換藥、清創,由於病人血液循環不錯,待傷口床穩定,感染控制及傷口漸漸長肉,接受鄰近皮瓣及植皮手術,三、四週之後傷口癒合就拆線了。

糖尿病足的傷口處理,住院至少一個月起跳,視血液循環的好與壞而定,這也會決定兩種不同的治療過程。若是血液循環不佳,還必須請心臟內、外科醫師做下肢動脈導管手術,先弄通血管再處理傷口,住院時間甚至長達兩、三個月。

通常我們會教導糖尿病足的病人洗澡時,最好準備兩張椅子,一張用來坐著,另一張墊腳用,先將腳的傷口套上塑膠袋,避免碰水引發感染。

 

戒菸才能保命

 

接下來是一位下肢血液循環不良的糖尿病病人,他的故事相當勵志。

病人今年五十歲,距離上一次來醫院處理糖尿病足已經過了七年。再次見面,他看起來精神奕奕、樂觀開朗,原來這些年,他從一個「老菸槍」變成「戒菸大使」,經常受邀去演講。

「大家千萬不要抽菸!否則就像我一樣的下場:開腳、開心臟,搞不好還會死掉!」他總是在臺上自嘲。

二十四歲得知罹患糖尿病,他的父親和叔叔也都是患者,應該屬於家族遺傳。由於太年輕,根本不在意血糖的控制,最後淪為糖尿病足,從臺東到花蓮求診時,右腳的腳背及兩根腳趾頭都化膿了!

將傷口劃開,我們發現軟組織和骨頭壞死,且引起骨髓炎,嚴重程度已達到第三級。傷口清創乾淨之後,觀察它似乎漸有長肉,一天換藥三次,看起來血流似乎不錯,可是傷口就是無法長好,長滿肉芽。

接著我們又做了幾次清創,術後留下長約七、八公分,寬約四、五公分的傷口,改採負壓抽吸海綿照護。但結果還是不如預期,只好將較嚴重的第二趾截去。

傷口沒有太潰爛,可是又長不好,我們進一步檢查,再確認血液循環是否有問題。做了血管攝影,才發現他腳上的血管已經變得很細。

血管是系統性的,如果腳的血液循環不好,代表心臟血管也好不到哪裏去,大概全身血液循環都不良。

「你抽菸嗎?」

「十七歲就開始抽了!」

「現在一天抽幾包?」

「三、四包。」

「就是因為抽這麼多菸,你的血管才會塞住,加上糖尿病讓血循阻塞情況更嚴重。」我向他解釋,基本上年齡超過四十歲,血管就開始產生變化,只是輕重程度不同而已。

高血壓、高血脂都會影響血管健康,香菸中所含的尼古丁,對於血管內膜的傷害相當嚴重,血管硬化會使通過的血流減少,加上糖尿病的高血糖也會致使血管內膜損傷,兩者是威脅血管健康最關鍵的危險因子。

為了避免血液循環不良造成傷口的惡化,我們一定提醒病人:要戒菸!

「我寧願死也不戒菸。」病人聽不進我的好說歹勸,看著正值青壯年的他還有大好前景,不禁搖頭,只好告訴他:「你要先通血管,我請另一位醫師來向你說明。」

「你的血管很糟糕,可能會隨時因為心肌梗塞死掉!」心臟血管外科張比嵩醫師一句話直擊病人的心。

二○○九年,研發腳的血管支架沒有現在發達,張醫師替病人做了繞道手術,取大隱靜脈接通血管。這項手術如今大多已被血管支架手術取代,術式比較簡單,不需要接受全身麻醉及血管繞道手術。

當病人的血液循環改善,血流變得強壯,感染很快控制住,傷口也長好了,出院時,他還接受張醫師下的猛藥,決定戒菸。

應該是累積菸齡太長,吸入太多尼古丁,病人在出院的兩年後還是逃不過心肌缺血梗塞的命運,回到慈院接受心臟血管繞道手術。可惜他的父親和叔叔,因為沒有及時戒菸,後來都在壯年死於心肌梗塞。

做好血糖控制

 

經歷糖尿病足的治療,這位男病人不但戒菸,只要身上一有傷口立刻就醫。這幾年藉由藥物和飲食控制,他的糖化血色素維持得很穩定,而且糖尿病足不再發作,此次主要因毛囊炎就診,他絲毫不敢大意。

對糖尿病人來說,血管、神經、感染和免疫是四種最可怕的威脅。除了上述的自主神經及感覺神經,還有常被忽略的運動神經病變,導致肌肉萎縮,病人的腳可能形成「空凹足」,走路不平穩,甚至腳底的接觸點只剩下骨突,身材瘦弱者尤其容易造成壓瘡。

「咦?你們醫院不是不截肢嗎?」曾經有病人在得知糖尿病足必須截肢時,反問我們。

「是這樣沒錯,可是如果忽視小傷口,等到化膿了才來,加上血液循環不好,傷口不容易長好,感染又控制不下來,就可能必須截肢(趾)。」我們向病人強調,除非是為了挽救病人的生命,這是最後不得不採取的措施。

糖尿病足相當可怕,希望每位糖尿病病人都能像這位戒菸大使,配合內科醫師做好血糖控制,不抽菸,而且有傷口立即就醫,如此一來便能遠離糖尿病足,祝福所有病人都不當這一「足」!

 

小叮嚀 請教鄭醫師

問:糖尿病病人適合泡腳嗎?

答:一般人喜歡在冬天泡腳,藉以促進血液循環。糖尿病病人的自主神經不好,不容易排汗便導致皮膚乾裂,若是腳底乾裂等於形成傷口,只要碰到水,細菌就會乘機而入,因此泡腳前必須先確定沒有傷口。

此外,糖尿病病人最特殊的地方是感覺神經不良,如果泡腳的水溫過高,就容易燙傷,必須注意將水溫調控在攝氏四十度左右。

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