慈濟傳播人文志業基金會




慈濟月刊第622期
2018-09-01
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人文志業首頁 / 慈濟月刊 / 第622期
  縮短學習曲線 成就良醫
撰文‧葉文鶯 攝影‧蕭耀華

醫師(右一)正在操作內視鏡。內視鏡操作不易,微小動作,在病人體內就是大動作;無語良師讓新進醫師練習操作,以在實際手術中更為熟練。

臺灣唯一全人捐贈且進行急速冷凍保存,
無語良師提供最佳的學習條件,
讓醫師宛如在真正的病人身上開刀。
模擬手術課程中,「無語良師」奠定醫學生急救手術基礎、建立自信;
更帶動資深醫師精進手術技能,練習嶄新術式,或接受更高難度的挑戰。

 

火車沿著萊茵河畔開往奧地利,林欣榮無心窗外景色,想著連續三日,在德國聆聽顱底「鑰匙孔」(keyhole surgery)內視鏡手術的原理和方法,溫習著大腦臨床解剖。

「臺灣沒有,全世界我認為好的,就去學習。」二十多年前,身為國防醫學院教授的林欣榮以金錢和時間,換取一流的醫療技術。

師承傳統開顱手術,將頭骨鋸開,取出病灶再以鋼絲線將頭骨固定,縫合肌肉和皮膚;當他得知內視鏡手術傷口小、風險低,病人術後恢復期可縮短,迫不及待繳交十五萬元臺幣成為門徒,赴歐機票和旅費更加昂貴。

研討會第四天,來自全世界的神經外科醫師在維也納大學,運用該校教學遺體,實際練習操作。大體以福馬林保存,其他部位被使用過,只將頭顱留給這群醫師,學習如何避開複雜的神經和血管,安全地進行顱底腦膜瘤、血管瘤、腦下垂體瘤等手術。

繼引進醫療技術和儀器,臺灣的腦瘤病人不再總是腦袋開花;為了廣傳術式,林欣榮一九九八年舉辦「第一屆顱底手術研習會」,當時臺灣各醫學院校還處在缺乏大體進行解剖教學的窘境,只好向海外進口十二個頭顱標本,讓四位醫師共用一個,一次訓練四十位神經外科醫師。

踩在西方醫學的肩膀上,運用進口頭顱提升醫療技術,林欣榮才能造福臺灣更多病患。他最為人津津樂道的是二○○二年,以鑰匙孔手術替父親取出顱內血管瘤。手術從父親眼皮上方,在顳葉和額葉中間開一個三公分小洞,順利移除一顆不定時炸彈。

醫術成名,更贏得孝親美名;當年的顱底手術工作坊,他笑稱只向每位醫師收取兩萬元,比起赴西方取經的花費,簡直便宜太多了!

醫療是為活人服務,沒有人會質疑,甚至替那些頭顱說話;證嚴上人對這則消息感到震驚!

在林欣榮進口頭顱開辦工作坊的當時,上人蓋醫院也創辦醫學院,在他的呼籲下,慈濟醫學院所使用的教學大體完全來自無償捐贈。

 

另類「師徒制」

「在東方,若是告訴你捐贈大體之後,身體會被卸成幾塊,大概不會有人敢捐!」慈濟大學解剖學教授暨模擬醫學中心主任曾國藩,指出東、西方在醫學教育執行上的差異,而上人的理念符合社會期待。

二十年後的今天,外科醫師精進術式的方式加速升級,除了依然昂貴的海外工作坊,或進口冷凍軀幹進行研究教學,對林欣榮來說,一個更便捷的訓練中心,是從他位在花蓮慈院院長辦公室走出去,五分鐘便可抵達的慈濟大學「模擬醫學中心」。

二○○二年針對慈大醫學系第二屆畢業生試辦模擬手術教學;二○○三年建置了擁有八個手術檯的模擬手術室,開始常規性對實習醫師提供侵入式臨床操作的教學與訓練;二○○八年進一步規畫一體完善的設施,含手術衣更換室、器械清洗室、儀器及醫材儲存室及互動教室等,成立了能完全獨立運作的模擬醫學中心。至今每年八次模擬手術教學,參與對象包括慈大及海外姊妹校醫學生,慈院體系外科醫師以及海內外的外科醫學會成員。

模擬手術室八個手術檯,器械比照開刀房規格,近兩年更引進X光機、高階超音波等,讓醫師現場根據影像、精準操作。

「利用模擬醫學中心的資源,我們發展了很多手術,包括心臟微創手術,病人可以不必開胸。」花蓮慈濟醫院心臟外科張睿智,慈濟大學畢業後直接進入花蓮慈院服務至今,他是模擬手術教學試辦的首梯學生,從大體解剖到模擬手術逐漸開展興趣,是慈濟體系自行培養出來的外科醫師。

「只要在無語良師身上做過,就有信心在病人身上做。」張睿智感恩這三、四年來,他們得以試作心臟瓣膜手術、繞道手術等,朝微創手術鑽研。

花蓮慈院引進達文西手臂,張睿智為病人做冠狀動脈繞道手術,術後隔天病人坐著享用早餐,直呼不可置信,好像不曾「開心」!

從臺灣飛往德國,飛行時間十三個小時,花蓮慈濟醫院走到慈濟大學,五分鐘可以到達;林欣榮與張睿智代表不同世代所擁有學醫環境的變異。

就張睿智來說,開刀方法的知識來源有很多種管道,從書籍、雜誌、影片或專業醫療網站等,即使是他一向尊崇的師長過去親自教他,關鍵在於是否有機會親自操作。

無語良師不只是教學「標本」,而是真正讓醫師可以徹底而且重複練習的「老師」,代表另類的「師徒制」。

模擬醫學中心珍貴的教學資源,加上慈院體系外科醫師的推波助瀾,因為一梯又一梯無語良師的獻身「駐教」,不僅提供醫學生奠定急救手術基礎,更帶動嶄新術式在此精進,讓醫師的學習經驗值,不可同日而語!

今年六月,包含來自新加坡、美國和波蘭的海內外醫學生進行無語良師啟用典禮。一年舉辦四次的醫學生模擬手術課程,除了慈大醫學生,也開放海外姊妹校及其他大學醫學生申請觀摩學習。

保障病人安全

二○一○年,透過慈院外科醫師的引介,臺灣外科醫學會開始向模擬醫學中心申請參加模擬手術,先後有泌尿科、耳鼻喉科、大腸直腸外科、脊椎外科等,林欣榮所屬的顱底外科醫學會也沒有錯過。

之後,慈院泌尿科郭漢崇、骨科陳英和又以醫學會理事長的身分,邀約亞太醫學會在臺灣舉辦年會期間,以工作坊的形式,安排學員前來慈濟模擬醫學中心進行醫療技術交流,醫師來自歐、日、南亞等地十多個國家地區,使得這所位在東部、規模不算最大的模擬醫學中心,展開朝向國際發展的潛力。

「透過這些醫師的傳播,以及技術的增長與延伸,無語良師不只造福臺灣人,而是全世界。」郭漢崇說。

二○一六年九月,內分泌外科醫學會成員來到模擬醫學中心,嘗試最新的「經口腔甲狀腺切除術」。

過去接受甲狀腺切除手術,病人往往在頸部留下疤痕,有些女性病患只好長年配戴絲巾;若不如此,得改由腋下或乳暈部位開刀,路徑太長而且洞開得太大。

內分泌外科醫學會理事長吳鴻昇說,泰國警察綜合醫院已經累積四百多例,臺灣也有一百例。他觀摩過泰國醫院的作法,從口腔前庭進入的術式,適用於腫瘤小於四公分的病人,術後體表皮膚不留疤痕,但是必須避免口腔感染以及神經損傷。

「一個手術如果跟傳統手術開法不同,不需要增加特殊耗材,恢復時間也接近,沒有更高的併發症,就值得推廣。」吳鴻昇表示,學習更好的方法,可以讓病人擁有不同手術方式的選擇;醫師一定要有經驗才能減少風險,運用大體老師讓醫師做好學習,避免因為不熟悉手術而造成併發症。

二○一八年六月,模擬醫學中心來了六十多位亞太脊椎外科醫學會的成員。多次參與模擬手術,也帶領團隊前來的中國醫藥大學附設醫院臺北分院副院長陳衍仁指出,在畸型矯正手術中,頸椎部位風險高,一般做得並不多,模擬手術的好處是讓醫師勇敢做進一步的嘗試。

「內視鏡操作不易,器械裏面長、外面短,操作時稍微小動作,裏面就是大動作。」臺北慈院微創手術中心主任蔡曜州,在泌尿外科醫學會負責指導治療婦女尿失禁的「背帶懸吊手術」。花蓮慈院泌尿腫瘤科主任江元宏說,前輩醫師的手術既快又好,這項手術所花費的時間不長,但有很多需要注意的細節,否則術後漏尿的困擾仍然無法一勞永逸。

「我在大體老師身上犯了三個錯。」醫師在感恩追思典禮坦承,這等於避免在真正的病人身上犯錯;無語良師無形中也在保障病人的生命安全。

慈濟醫院資深醫師指導醫學生練習基礎術式,平日的快刀手伍超群醫師(左二)以無比的耐心逐一示範,並提醒手術中首重病人安全。

深具本土意義

由香港導演吳宇森所執導的電影《變臉》,劇情描寫一位聯邦調查局探員經過外科「變臉」手術,讓自己變成恐怖對手的臉,後來成功擊敗對方。新穎的情節結合主角的內心戲,劇情引人入勝。

二○一六年十一月,慈濟模擬醫學中心的課程首次出現「變臉」手術,臺大與長庚醫院整形外科團隊來此試做全臉與手臂移植手術。

臺大醫院整形外科醫師謝孟祥指出,顏面燒傷、車禍或因臉部腫瘤接受大面積切除的病人,會需要這項精細而複雜的手術治療;透過模擬手術很重要的一點,是詳細了解顏面神經的解剖學細節,只有大體老師能讓他們層層剝開,深入觀察。

林口長庚整形外科結合骨科團隊試做手臂移植手術,在以器官移植手術著稱的高雄長庚團隊做過一例,林口長庚醫院已經有病人登記接受移植,包括心理評估,只要有適當的捐贈者應該就可進行;但在這之前,他們必須再做練習。

當時臺灣美容外科醫學會祕書長劉致和,在感恩追思典禮代表九十多位學員與講師致辭:「參與學員都是三年以上經驗的主治醫師,和一般醫學生或住院醫師的學習主題不同,屬於高階手術課程,講師也是學會二十年以上的資深前輩。這是主治醫師等級的教學,不只是學習不犯錯,或只是練習把動作做熟練,而是藉寶貴的大體研究機會來解答我們師生多年的疑惑。」

「慈濟大體老師深具『本土』意義。」劉致和指出,臺灣以前像這樣的解剖課程,包括神經外科、一般外科、耳鼻喉外科醫學會,類似的手術都是從海外進口標本,包括骨頭、頭顱或頸部等。

「進口的大體標本是西方人種,以整形外科常做的隆鼻、鼻骨的重建手術來說,東方人和西方人的鼻骨高低不同,東方人的鼻肉也比較多,因為人種不同,血管分布也有差異性,這一直是醫學會長期討論的題目。對於解剖構造的了解,也涉及手術的安全性。」他感謝慈濟給予機會,讓他們得以解答學會討論多年的疑惑。

本土意義除了在人種上的差異,劉致和更感性道出,慈濟結合臺灣的禮儀習俗,真正辦一個完整的人文典禮,讓家屬安心的過程,也讓很多醫師感受到其中對人的尊重。

「大體老師的貢獻不只在教室裏,我們會把聲音傳出去。」他說。

模擬手術結束後,參與學員恭敬地為無語良師入殮。「無語良師」的教育兼顧醫療技術與人文精神。「如果在無語良師身上都能做到尊重,面對病人一定會更尊重。」醫學生有感而發。

獨創手術實習

臺北慈院一般外科醫師伍超群,從慈大最早期的模擬手術教學開始,經常指導醫學生基礎術式。平日的快刀手,面對一群剛要練習操作手術刀與縫針的醫學生,他以無比的耐心放慢節奏,不只教他們技術,還包括學習態度。

刀子劃開腹腔,手感不佳的學生劃歪了,無法拿捏力道深淺,在剝開腹腔組織時,才發現腸子被刀刃戳出一道小縫隙,空氣正慢慢進入腸道。

為了避免在打開腹腔時傷害底下的器官,伍超群快速替學生複習大三所上的「解剖學」,並接過手術刀,教他們以另一隻手輔助將肚皮撐開往上,保持一點距離,小心向下劃開。

「病人安全是最重要的!」伍超群接著教導學生處理剛才不小心劃傷的腸子。若是疏忽而沒有及時縫補破洞,可能間隔一段時間,病人會因為腹膜炎等病症,再度送進開刀房。

縫合,是外科手術的基本功,腹膜上面還有兩層組織,縫合時必須對稱。看著學生有時拉錯線,或者縫合層次不正確,伍超群告訴他們後果將影響傷口癒合,甚至引發感染。

「抬頭挺胸、肩膀放鬆,手不要用力。臉朝向病人,優雅地縫。」伍超群示範,並提醒學生記得調整手術檯的高度,助手也要隨時配合主刀者,形成良好的合作關係,讓手術順利進行。

花蓮慈院婦產科醫師李佩蓁前來指導子宮頸抹片檢查和婦科內診,從內診到正確使用器械採檢,檢查過程如何減輕病人的不適。又如婦科常見的卵巢腫瘤,她同時教授臨床解剖位置,指導學生親自操作。

「若在醫院為病人檢查,每個動作在進行之前都必須事先告知,以免造成病人的不安。」她說。

無語良師從容,指導醫師富熱誠與耐心,學生只要用心看、動手做,慢學就快會。這是臺灣其他醫學院還沒有的手術實習。

 

大體老師無價

「培育人才是很花錢的!若是這些醫師送到國外訓練,經費不得了!」內分泌外科醫學會理事長吳鴻昇說。

慈濟模擬醫學中心每年四次開放給海內外醫學會使用,依照林欣榮的經濟學理論,「如果是我,一定要收費!」他說,使用者付費怎麼說都合理,「可是上人的理念與眾不同!」

如果有人說外科醫學會到花蓮慈濟參加年會花了多少錢,應是學會活動期間支付的膳宿費或講師費用。「模擬醫學中心不收取任何費用,並提供所有的一般醫材,參與課程的醫師只要自行攜帶較為特殊的醫材來。」曾國藩強調:「無語良師無價!」

曾國藩嘗試理解慈濟創辦人的想法指出,捐贈者大部分是上人的在家與出家弟子,他們的奉獻無私、無求,自然無法與使用者形成對價關係;唯有以大愛呼應,希望形成唯美的善循環。

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