▲杏林春暖
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安心旅程
◎張瓊齡
元月下旬,於慈濟與天主教合辦的社會工作研討會期間,在「全人照顧─
─臨終關懷」專題講座的四位講者中,天主教方面代表專業醫護人員發言
的周守民小姐,提出了一套由趙可式博士淬取自臨床照顧經驗的理論架構
;而慈濟方面代表志工發言的顏惠美師姊,則完整地陳述了一起個案始末


理論根植於實務;理論的提挈,有助於人們在漫無頭緒的現實處境中,迅
速地採取正確、適當的途徑,減低遺憾發生的可能性。實例的呈現,除了
檢驗、補充理論的內涵,更重要的是讓人們清楚地看到:臨終病患真的可
以安然地離開──在旁人的支持、協助之下。

藉由周小姐的理論與顏師姊的個案相互輝映,且讓我們坦誠地面對「臨終
問題」吧!


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這個故事發生在民國八十二年夏天,慈濟醫院堙C

以下是顏惠美師姊的口述:

我在內科房區巡訪時,見到了這位太太。看到她腹部隆起,卻不是住在婦
產科病房,心中感到奇怪,於是上前探問。

婦人名喚陳玉蘭,由於家庭不好,自幼便承擔家計,直到三十四歲才和一
位小她四歲的先生完成終身大事,婚後育有兩個女兒,分別是四歲和二歲
。婦人現年三十八歲,為了生個兒子好「傳宗接代」,決定當個高齡產婦
,再生一胎。

在懷孕初期,她就感到腹部脹脹的,但她認為是懷孕的關係,並沒有太注
意。有一天,她昏倒在家,被人發現送急診,才知道自己罹患肝腫瘤──
當時已懷胎五個月。

了解狀況之後,我對她說:「你要和醫生合作,心情放輕鬆,這樣你才能
保護肚子堛澈臚l啊!」

「是呀!我就是一直想要保護這個孩子呢!」她說。


身、心、靈的「全人照顧」


周守民:

專業的醫護人員,在面對癌症末期病患進行臨終關懷,期能達到全人照顧
的境界時,必須在──身體、心理、社會、靈性四個層面並進的照護,成
全患者在各層面的需要,病患才能平安尊嚴地面對死亡。

身體層面的照護原則有四點:

一、讓患者不適症狀減到最低。

癌症末期病患會出現許多身體症狀,最普遍的三種是:疼痛、呼吸困難、
噁心嘔吐。

關於疼痛方面,有幾點觀念需要建立。當病人對你說「痛」,要求給藥的
時候,你千萬要相信,那怕他當時是笑瞇瞇,和人談笑風生,並不代表他
不痛。對於癌症末期患者來說,「忍痛」是沒有必要的折磨,透過定時給
藥,除了紓解疼痛,亦可消除患者因恐懼疼痛而產生的焦慮。一般人所擔
心的「藥物成癮」,根據研究,因使用止痛劑在患者生理上造成上癮的比
例只有千分之一,一般所害怕的上癮,其實是心理上癮,而心理上癮發生
的機率是極微小的。

癌症末期患者因呼吸困難,會出現喘的現象,旁人可代為注意,隨時保持
室內空氣流通,或讓患者呼吸冷風,有助於減輕症狀,必要時,也可使用
氧氣罩。但,若是病人處在瀰留狀態,這時給不給氧氣呢?必須尊重病人
自己在意識清楚時所下的決定,並不是一味施予急救,增加患者無謂的痛
苦。

由於患者接受了許多特殊藥物治療,某些藥物的副作用會造成噁心嘔吐現
象,而患者此時的味覺較鈍,以致食之無味。當病人處在嘔吐期,不要讓
他吃他最喜歡的食物,否則當嘔吐期過後,他會基於一種厭惡感,不再喜
歡吃這類食物。目前,也可透過服藥抑制噁心嘔吐現象。

二、給予患者合適的飲食。

患者此時需要補充高能量、高蛋白,但因食慾不佳、噁心嘔吐等症狀而影
響進食,不妨在飲食中加點鹽,以促進口味,布丁、果凍之類食品也很好
;可以多準備各式他喜歡的小點心,隨時抓住患者願意進食的最佳時機,
以少量多餐為原則。食物不宜太油膩,避免飲用汽水,不吃垃圾食物。在
餐盤的裝飾方面,可多花點心思;切莫強迫患者進食。

三、盡量讓患者有機會活動。

對於長期臥床的患者來說,他的天空就是一方天花板,這實在相當令他沮
喪。只要在患者體力所能負荷的範圍內,盡量運用輪椅或推床讓他到室外
看看;有些病人,甚至只要能夠翻個身、曬曬太陽,都會覺得很滿足。

四、美化病房環境。

在病房中置放盆栽、花卉,甚至餵養寵物等,都是美化環境的方式。在病
房媥i一小尾魚是不錯的辦法,不佔空間、飼養方便,常常,有好些病人
,對著這一條小生命,體悟出非常深刻的意義,帶給他相當愉悅的心情。


從被「照顧」到「照顧人」


顏惠美:

陳玉蘭一心想要保住孩子,所以,她並不接受任何治療;痛的時候,她就
是不斷地磨搓著腹部,強忍住痛楚,偶爾在痛到極點時,才肯使用少許止
痛劑。

懷著五個多月的身孕,她卻無法進食,每吃必吐,然而,她一直很努力、
很認真地想把食物吞下去,想為孩子補充營養,無奈的是,這些東西終究
又被吐了出來。也因此,她的身體始終很虛弱。

身在病中,人前,她都表現得堅強、樂觀,不教人看到她的痛苦;總想讓
人家覺得她很輕鬆,總想讓眾人感到安慰。

看她這麼努力地奮鬥著,我想:或許可以藉由她的現身說法,激發某些較
軟弱的病患,提起勇氣。有一天,我拜託她去輔導另一位同是三十八歲,
罹患肝癌的女病人。這位女士臥床近月,每天唉聲嘆氣,從未離床。

陳玉蘭對她說:「我們病了,就已經少了一項有形的健康身體了,不要再
多出這麼一項不堅強的心理狀況,家人看了會很難過。」

兩人都三十八歲,但陳女士稍長,於是我對那位患者說:「今天『姊姊』
來看你,改天,換你去看『姊姊』哦!」這位女士果真有所感動,經由先
生協助,坐上輪椅,離開那張躺了一個月的床,前來回拜。

這麼一來,陳玉蘭發現自己除了「生病」,還可以扮演「志工」的角色,
於是,她在狀況穩定的時候,也主動逛逛病房,鼓勵其他患者,她總是說
:「咱們有病不算什麼,要堅強較實在!」


放下執著,坦然接受死亡


周守民:

輔導臨終患者的心理層面要點主要有五項:

一、幫助患者「放下」捨不得的人、事、物。死亡是成長的最後一個階段
,在物質上、心理上、精神上,都要有所準備;執著的人很難平安,旁人
應協助臨終患者放下執著,使他安然度過。

二、「認」──幫助病患接受。患者是不是已經接受事實了呢?是不是可
以開始準備自己的死亡了呢?「認」是個重要關鍵。基督徒「服從主旨」
,佛教徒歸諸「因緣」,無信仰者接受「命」。

三、鼓勵患者交代未了心願、交代後事及遺物。當患者可以接受自己即將
死亡的事實,這時候,他可能有些心願或恩恩怨怨希望完成、了結,親友
們應盡可能地協助他在生前圓滿;他也會希望把自己的一些東西,親自分
贈給心愛的人,因為他知道「我走了,但我心愛的人還在,還有人記得我
!」

四、鼓勵患者向親友道別。當病人在臨終前,可以對人說出「謝謝」「對
不起」「再見」,顯示他已經全然放下,獲得了平安。一個人,面對死亡
的能力,和年齡無關,完全看他自己;有些人,他寧可清醒地面對死亡,
因為,那樣會讓他感到自己在掌握命運。


用盡全心全力「生」


終於,陳玉蘭進入待產狀況了。

由於她的腹水一直不斷增加,醫師研判,假如再不生產的話,屆時兩條生
命都不能保全。首先,醫師測量胎兒的體重,大約一千零五十公克,根據
往例,胎兒的體重若能達到一千兩百公克再生產,則較有把握存活。況且
,依陳玉蘭目前的體質,假使馬上施以剖腹產,恐怕就當場在開刀房往生
了,因此,醫師對她說:「這兩天我們來拼拼看,我為你注射高蛋白,你
要配合。」

這位母親,她始終就是期盼著生下這個孩子,那怕她自己的病情已日益加
重,她還是努力著要補充營養,看孩子能不能長胖些。

一天,我帶了十位大專生去探望她,走近她床前時,第一次,讓我看見她
那張因極度疼痛而扭曲的臉龐。

「歹勢(真不好意思),讓你看到我這款模樣……」她竟有歉意。

我告訴慈青們:「來,我們為這個小弟弟加油!」我把手輕放在陳女士的
肚皮上,說:「小弟弟,你要乖,不要吵你媽媽太久哦!就要把你生下來
了,你要合作一點哦!」接著,這些大專生們,就跟著一個一個把手密密
地覆在陳玉蘭隆得老高的腹肚上,說道:「小弟弟,你要乖乖哦,大哥哥
大姊姊來看你,你很快就可以出世囉!」

這個媽媽,看到這麼多大專生這樣地貼著她的肚子,跟她的孩子說話,頓
然顯得好高興、好高興,彷彿,這個孩子已經出世,很健康、很健全地躺
在她懷堙C

隔天,她真的生產了,沒有動刀,她拼盡全力,要自然地產下這個孩子,
因為,她擔心動刀時,腹水中有不好的成分會傳染給孩子。

生下孩子後,她氣力已耗盡,開始不能動彈,病情亦加重,我去看她時,
發現她的肚子比生產前還要龐大,手腳也都浮腫起來。

我問她:「你是不是想看看你的孩子?」

她看看點滴,再看看我:「這罐點滴吊完,我想要去看我的囝仔。」

但事實上,從那天起她就再也沒能起身,只是一心懸念著孩子。


給予周邊支持力量


周守民:

從社會層面能對患者提供四個要點的協助:

一、給予心力交瘁的患者家屬實質幫助──包括人力、物力。

二、患者家屬意見不同時,專業人員給予諮詢。

三、配合患者意願,協助其接受各種治療──謹慎選擇中藥、祖傳祕方。

四、替患者尋求、結合經濟與社會資源之利用。

對於長期陪侍在側的病患家屬,當他們出現逃避、退縮、軟弱的情況,千
萬要予以包容,並給予他們一點空間,容許他們的暫時逃離,先去面對他
們自己的極限、無力感,再重新回過來面對病患。醫護人員要能夠給予病
患家屬這樣的安心:「你做,你盡量做,做不下的時候,有專業人員隨時
接手。」


「你的孩子很可愛」


顏惠美:

陳玉蘭住院期間,她的先生一直在醫院陪伴她,兩個女兒則交託親人代為
照顧。我們衡量她的境況,擔心長此以往,在經濟方面恐怕會出現問題,
於是,便主動詢問她是否需要申請醫療補助。或許是自小承擔家計涵養出
的硬挺性格!她一再地辭謝,表示:「我們還過得去,沒代誌啦(不會有
事的)!」雖然依我們的猜測,她應該需要援助,但由於她並無意願接受
,我們也順她的意思。這個案例,我們盡量透過持續地關懷與陪伴,盡一
分心。

她生產後,志工與大專生們經常到嬰兒加護中心,替她看看孩子,然後轉
告她:「你兒子很平安,真古錐(很可愛)哦!」

她聽了,一直笑,一直笑。

還記得,孩子出生後第二天,我去看他,她趴在保溫箱堙A全身泛黑,身
軀只有巴掌大,出生時的體重僅九百五十公克。他的身軀窄窄的,腹部卻
是寬寬的,我嚇了一跳,怕孩子是否有異狀?經由醫護人員悉心照護、觀
察,並不斷為他注射高蛋白,補充營養、加強抵抗力,終於確定──孩子
是健康的。

這個孩子,在民國八十二年七月十三日來到世間,他的母親,於同年七月
二十九日往生。


全家庭的照顧


周守民:

和患者在靈性層面的互動可略分為:

一、做「我一生意義」的定位。

二、宗教的依憑。

身為醫護人員,不斷要面對死亡的場面,如果自己不能調適、不能清楚生
死的意義,自已會先崩潰。醫護人員自己若有宗教信仰,當面對臨終患者
時,要記得自己是雙重身分──是個為病人服務的人,也是個有信仰的人
。病人本身有信仰、有家人和醫護人員的支持,他能夠平靜、安然地離開


當我在服務病人時,我總把自己當作禮物。

醫護人員無法做到長時間陪伴病人,然而,對於病人來說,關懷、陪伴的
時間短沒關係,最重要的,是能讓他一直持續地感受到關心。

當我越接觸臨終患者,就越是發現:這不只是針對患者本人予「全人照顧
」,甚至,也包括對患者家屬做「全家庭照顧」;病患過世後,事情並非
斷然結束,一直要持續到葬禮的完成,家屬的情緒逐漸平撫,才算完整。


持續的「居家關懷」


顏惠美:

陳玉蘭是在家中過世的。

一天,我領著大專生們到她家做居家關懷時,她已昏迷不醒。我們即刻為
她助念,我並在她耳邊叮嚀:「陳玉蘭,身體壞了沒關係,但是你的心,
一定要清清楚楚,你要記住,要來慈濟當志工,這是你發的願,我們所有
人都在等你;你快換個好的身體,再回來!」她原是昏迷狀態,我注意到
,當我提到「志工」,她忽然抖動了一下,我想,她聽進去了。

第二天,她安詳往生。

告別式的時候,我們也去居家關懷,她的先生背著兩歲的小女兒,連連說
著:「感謝你們」!



附註:

文中所提臨終關懷大綱,乃由專攻臨終護理的趙可式博士,專為本次研討
會所提列。綱要後的說明文字僅為周守民小姐所講述之部分內容要旨,並
非原文。

周守民小姐:現任教於輔大護理系、陽明醫學院。曾任榮總神經加護中心
護理長,有十一年臨床工作經驗。顏惠美師姊:慈濟委員,慈院長期志工
,自民國七十五年醫院啟業後服務至今。同時也是慈濟護專懿德母姊。