▲杏林春暖
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告別今生
談臨終護理
◎葉文鶯
七月來了,七月去了……
七月遺下我們。
八月來了,
八月臨去的時候,
卻接走那個賣花的老頭兒……
於是,小教堂的鐘安詳地響起,
穿白衣歸家的牧師,
安詳地擦著汗,我們默默地聽著,看著,
安詳地等著……
總有一個月份也把我們靜靜地接了去……。

──鄭愁予•鐘聲




「我最不會念詩了!」「七月來了,七月早就去了。」……

學員們七嘴八舌,小學生似地推拖著不肯在課堂上唸課文;於是,地段護
士代訓課程中,講授「臨終護裡」的講師──慈濟醫院二六西護課長莊麗
雲,念起鄭愁予這首詩──「鐘聲」。



每個人都會死


這批來自花蓮縣市十三個鄉鎮,參加慈院居家護理代訓課程的地段護士中
,沒有人把教堂的鐘聲與葬禮聯想在一起。莊護理長明快地指出詩中死亡
的意象,並說:「每一個人都會死,即使這一次接走的人不是你,總有一
次會輪到你;就好像護士是照顧者,但有一天也會變成被照顧者。」

我們曾經親眼或至少在電視上,看見過別人的死亡,甚至在夢中出現過自
已死亡的景象。死亡究竟有多靠近你、我?不知道。但是,一旦預知死亡
即將降臨自己或親人頭上,對多數人而言,往往是一樁嚴肅而令人恐懼的
事。

莊護理長說﹕「身為護士,我們希望結合智慧和技能,提供病人最好的服
務。說得更明白點,臨終關懷最終的目的,就是讓病人『好死』,並且『
從容就義』。我知道有不少癌症病人到後來是活活痛死的,所以在症狀控
制上,我們儘可能讓病人減少痛苦;此外,當一個人知道自己死之將至,
『等待』也可能是很大的心理煎熬,所以,病人的心理層面很需要關懷。




有尊嚴的死亡


有關「死亡」的名詞,莊護理長分別解釋──「死亡」﹕就是生命的徵兆
永久消失;「臨終」是指距死亡只有三、四天的狀態;「瀕死」就醫學上
的解釋,即已接受治病性或緩和醫療後,雖意識清醒,但病情惡化,各種
跡象顯示生命即將終結。

瀕死病人會產生肌肉緊張力消失、腸蠕動慢慢停止、血液循環變慢、吸呼
困難和感覺消失等症狀。根據統計,百分之八十一的癌症病人會面臨疼痛
問題,其次是虛弱、口乾、噁心嘔吐、呼吸困難、便祕、尿失禁、失眠、
厭食和吞嚥困難。

為了解決疼痛的主要症狀,莊護理長說,病人身上通常會裝上自控式止痛
器,病人一旦覺得疼痛難當,可以自行按鈕達到止痛的效果;甚至還可以
喝止痛劑,雖然那是嗎啡,但已經無所謂副作用的顧慮。

臨終病人的心理大致分為五階段:一開始是震驚與否認,那不是我!然後
怨天尤人,質疑為什麼是我?接著討價還價、憂鬱,最後是接受「是的,
是我,我已經準備好了。」

然而,這五個階段的反應並非漸進式的。有人得知生命即將終結,直接反
應是討價還價;有的病人則是上午彷彿已經想開了,但下午又開始抱怨:
為什麼是我?如果病人可以在無憂無懼的心理狀況下往生,便堪稱是有尊
嚴的死亡。



了願──蘇格拉底的公雞


莊護理長說了一則故事。

希臘哲學家蘇格拉底以鋒利的言辭批評政治,得罪執政者,種下殺身之禍
,被判死刑。

「他被判死刑之後,仍繼續授課,直到服刑那一天,他從容地服下毒汁,
靜待死亡來臨。不一會兒,他的手突然自被單裡伸出來,告訴身邊的人說
﹕『我向人借了一隻雞還沒還,你們幫我還了。』說完,手又伸進被單裡
。」

生死交關之際交待這類小事,突兀的有點好笑;而看慣台灣電視短劇的人
不免想著:一定還會有第二次!現場揚起陣陣笑聲。莊護理長卻說﹕「從
此,他的手就再也沒有掀開過被單。」

蘇格拉底留下「克利多,我還欠阿斯克利皮亞斯一隻公雞,別忘了替我償
還。」這句遺言後,了無牽掛地瞑目了。

莊護理長認為,病人與家屬之間缺乏良好互動,甚至家屬隱瞞病情,往往
會造成病人及家屬的遺憾。

事實上,應該讓病人有時間安排餘生。「不管事情大小、重要性如何,當
死亡將近,病人能與家屬共同完成心願是很重要的。」莊護理長說。



病人是有價值的個體


「有一個阿伯患了肝癌,後來轉移至尿路,醫生為他做經皮腎臟廔管形成
術,在病人兩邊腎臟部位插上兩條長長的管子,內接腎盂、外接尿袋,使
尿液不經膀胱和尿道即可流出。當他準備要出院時,我們都在設法為他隱
藏左右各一邊的尿袋。」

莊護理長憶及當初幾個年輕的護士集思廣益,終於想出一個妙計,那就是
先把管子剪短,再買兩個霹靂腰包,直接把兩邊的尿袋裝進去,不就得了


阿伯聽到這樣的建議,並沒有預期中的欣喜,他反問護士﹕「小姐,如果
你們在街上看到一個阿伯,腰上掛兩個霹靂包,會不會覺得很奇怪?」接
著說他的想法:「我看,還是買一件大外套蓋住就好。」

莊護理長說,雖然護士是專業的照顧者,但也要尊重病人是有價值的個體
,也許病人的想法比我們所設想的更符合他切身需要。



臨終護理要點


其他護理要點尚有:

提供合適的飲食──許多人誤認為滋補養身食品多多益善,但是癌症病人
也許腸胃已經蠕動緩慢,甚至吃下食物幾小時後回抽的仍為原物,因此飲
食要合宜。

協助病人不適症狀的處理──病人感覺身體不適,便難有心思再做其他事
,如思索生命的意義或做生命的回顧、交待遺物或遺願。

提供基本的清潔和舒適──病人幾天不沐浴就會變得蓬頭垢面,照顧者應
該注意隨時讓病人保持乾淨、清爽。

保護病人,不做無意義的醫療措施──積極治療已無法使末期病人的病情
稍有轉機,只是讓患者徒受折騰。

身心靈全面照顧──此外,當臨終病人感到空虛、迷惘和無奈,積極探索
「生從何來?死將何去?」的生命意義時,藉助宗教信仰和心靈輔導,可
以讓病人產生面對死亡的勇氣。所以,護理人員平時可以多認識自已有興
趣的宗教,以便和病人討論;若是病人的宗教信仰和自己不同,也可轉介
給專業的宗教輔導人士。

兼顧病人及家屬──臨終病人病程的時間長短不定,可能是急轉直下,或
起伏很大、時好時壞,這段時間的長短對於醫護人員和病人家屬在照顧上
,將產生很大的心理反應。

若死亡適時來到,病人親友已有心理準備,則容易接受;若一再拖延,家
屬悲傷過久,心理負擔增大,可能會產生挫折感、厭煩,甚至氣憤;假使
死亡來得太快,讓家屬措手不及,將對死者產生內疚和虧欠,甚至責難醫
護人員有所疏失。

病人家屬通常是第一個知道病人病情的人,絕望、無能為力和悲傷情緒之
外,長期照顧病人也容易使家屬心力交瘁。這時,藉由臨終護理可以同時
照顧到病人和家屬。



超越經驗、妥善照顧


護理人員在面對病人的死亡時,若無法克服對死亡的恐懼,可能因表現得
過度樂觀和過度介入,以致造成心理負擔;甚至由於本身不愉快的經驗,
而對病人不夠關心,或對病人超乎尋常的敵視。

莊護理長解釋,譬如有一位護士的父親死於肝癌,當她照顧到肝癌病人時
,觸景傷情地生起悲傷,儘管心裡很關心病人,卻壓抑真正的感受,表現
出漠不關心的態度;又如病人行為不良,甚至冒犯護士,那麼這位護士也
有可能對病人表現出超乎尋常的敵視。

莊護理長說,唯有克服這些心理因素,護理人員才能客觀、和善地提供病
人適時的照顧。



要不要急救?


當末期瀕死病人病情危急,究竟要不要急救?這個問題在慈濟醫院舉辦過
的幾場安寧照顧講座中,經常被提出來討論。

多數人認為病人已經夠可憐了,不要再增加他們的痛苦;站在醫護人員的
立場,施行急救與否都是為病人設想,但在急救過程中,往往受到傷害的
還是病人。

一位地段護士說,她曾在一家醫院服務,有位末期病人情況緊急,後來人
雖救活了,但是胸部產生大範圍的瘀傷,她的兒子看了很不忍心,便與院
方簽字表明不同意院方再度使用那一類急救方式,以免年老的母親再受苦


安寧照顧基金會顧問趙可式博士曾指出,急救對「治療無效」的末期臨終
病人而言,只是延長 DYING(死亡過程) 而不是LIVING(生命),所以
不主張急救;莊護理長提醒大家,目前國內的法律尚未通過醫護人員可以
放棄對臨終病人施予急救的作法,只不過民間以「情」為重,院方往往尊
重病人或家屬的決定。



瀕死徵象


當病人的生命即將走到盡頭,身上會產生一些變化,在醫院可藉由呼吸、
血壓監視器得知;但對於居家病人,護理人員應該指導家屬如何識別這些
徵象,並陪伴他們度過這段艱難的時刻。

「病人的身體功能逐漸衰退,可能會吞嚥困難、口腔乾燥,對食物和飲水
的需求減低,這時候可以用棉花棒沾水輕拭病人的嘴唇,保持口腔的濕潤
。」

「病人會花更多時間在睡眠上,不容易被叫醒,這是身體代謝改變的結果
;在病人清醒時,家屬要儘量付出更多時間陪他,勿抱怨病人一直睡,等
到家人睡了偏他一人醒著。」

「病人常在屋裡休息,對於時間、地點和人物辨識能力降低,應該經常提
醒病人所在之處、日期、時間、何人在室內,讓病人不致感到奇怪或不適
;而輕音樂及柔和的燈光也可以使病人較安靜些。」

「有沒有聽過瀕死嘎嘎聲?這是口腔分泌物增多,且聚集在喉嚨後部,病
人身體攝取水份的量減少,及無力將正常的唾液咳出所致。這時,抬高床
頭、清潔口腔可以使其呼吸順暢些。」

莊護理長接著說﹕「觸摸病人的手腳時,會發現其冰冷且呈青藍色,這是
病人體內血液循環變慢的結果,並非病人太冷的緣故,應該向家屬解釋,
以免為病人蓋太多被子。而呼吸型態也會改變──這時候可能出現十至三
十秒不呼吸的情況,這是即將完全停止呼吸的重要徵象。」

此外,也要注意病人的心理狀況。病人可能看見其他人看不見的人或事物
,例如奶奶會看見去世多年的老伴來找她,感知老伴即將接她「回去」。
莊護理長說,這種現象令人感到困惑,但重點在於對病人心理的照顧,她
舉了一則實例──

曾有位病人,在同病房的病人先行出院後,直嚷著﹕「他出院了!他出院
了!」

醫護人員實在不知道他究竟為什麼這麼在意別人出院,將他轉介到精神科
,一開始連醫師都被罵:你怎麼那麼笨!後來才恍然大悟,原來,病人聽
說他這種病,只有三分之一的治癒率。

「那他出院,我不就要死了嗎?」病人終於委曲地說出他的擔心。



生死兩相安


當病人臨走時,疼痛和不適的感覺也正在減弱。曾見過志工師姊在臨終病
人耳邊說:「某太太,你的病全都好了,沒有痛苦了,孩子們也都在旁邊
,他們會照顧自己,你一切放心……。」

莊護理長說,聽覺是往生者最後消失的一項知覺,所以護理人員告訴病人
已經免受病痛之苦,一來可以讓往生者走得更平靜,二來可以避免家屬留
下病人是痛苦病死的印象。

當一個人生病時,因為憔悴、身體變形、發生惡臭等,可能會拒絕親友的
探望,所以病人本身也一定不願見到自己最後竟是一副不堪入目的樣子。
這時候,護理人員協助家屬為病人保留最後的美好容顏和完好形象,不但
能讓病人安寧歸去,往生者的遺容同時也會留在親友的心中。

也許有一天,有人再度提起他的死亡時,只要一句「他走得很安詳」,彷
彿就予人心安了。



燈,在另一方升起


飄泊得夠久,我想歸去了 
彷彿,我不再屬於這裡的一切 
我要摘下久懸的桅燈 
摘下航程堻怮嶊澈H號 
我要歸去了……
……
在隱去雲朵和帆的地方 
我的燈將在那兒升起……

鄭愁予•歸航曲


人,在世間的愛別離苦中流轉,往生者固有遠行,但天人永隔不一定是樁
遺憾。

安寧照顧強調讓「生死兩相安」,透過死亡教育、對死亡的認知,往生者
平靜安詳地啟程;而生者雖然再也看不見、摸不著逝去的親人,卻可以相
信在那不可靠近的生死之涯,如有一抹天光……。




社區安寧照顧實例


◎葉文鶯

若以關係親疏來認定照顧者的責任,守寡、罹患癌症末期的姊姊住到已成
家的弟弟家中,弟妹細心照顧她和她的一對兒女,直到她臨終,還接下撫
孤的責任……弟弟這一家子為她所做的實在是太多了,不愧姊弟一場;而
玉梅,就是這麼一位幸運的女子。

玉梅得胃癌是去年五月的事,已經做全胃切除。十月再度住院,發現轉移
至腹腔,出現腹水、噁心、嘔吐、無法進食。醫生採症狀療法,以點滴提
供營養。

後來,病人和家屬都希望在家療養,十二月中旬,玉梅出院了,轉介給家
醫科、腫瘤科、公衛護士和志工,繼續提供居家醫療、臨終關懷照顧。



團隊照顧
共同為病人努力



家醫科許禮安醫師、麻醉科林必盛醫師、公衛護士張瑞琴、社工劉雄蘭和
志工曾素華師姊形成的「社區安寧照顧小組」,在玉梅最後這一段日子裡
,不但支持著她和家屬,同時也從她身上學習更多安寧照顧的經驗。這是
慈院安寧照顧小組成立以來,第一位在社區照顧中安寧歸去的病人。

公衛護士每天以電話追蹤,每週至少做兩次居家護理,為病人換藥、更換
鼻胃管,並教導照顧者如何操作、如何辨識病人瀕死的徵兆;許醫師則每
週初診一次,評估病人的生理狀況是否需要調整藥物,以減輕不適。

許醫師關心病人是否仍有心願未了?玉梅坦言想見見大兒子的小孩,這個
未曾謀面的孫子直教她掛念。照顧小組便聯絡她的大兒子,傳達玉梅的意
思。

病人出院後,疼痛使她坐立難安,林醫師為主梅裝有自控式止痛幫浦,解
決這個症狀。記得第一天為玉梅裝置妥當後,請她試按,她捨不得多按一
下,因為擔心接下來的連續假期,萬一用完了找不到醫師或瑞琴怎麼辦?
瑞琴安慰她劑量都算在內,不必擔心。

控制住疼痛後,玉梅終於有心情和照顧小組一起唱「讚美主!」也拿出照
片,讓大家認識她的子女們,聽她說說那個小孩如何、這個結婚之後又如
何……眼前的一切,彷彿今生已經足夠。



談論死亡
不怕死的力量來自信仰



瑞琴說,玉梅從不忌諱談「死亡」」,有一回,瑞琴招呼玉梅休息,玉梅
卻抗議說:「我也要聽你們說話!」於是,他們談論死亡。瑞琴瞭解,玉
梅不怕死的力量是來自信仰,而且她完全接受自己即將死亡的事實。

訪視表中,曾有一次玉梅和志工聊天的紀錄──

「有沒有看見過耶穌?」
「看到的都只是聖像上的。」
「想不想到耶穌身邊當天使?」
「很想。」玉梅覺得人生太苦,她累了,希望早點離開。
「難道你不怕?」當時的玉梅確實不怕。大孩子都獨立了,那對小兒女呢
?玉梅知道弟妹會代為照顧,她放得下。



最後一程
到一個沒有痛苦的地方



就讀國中的兒子懂事了,媽媽在凌晨三點斷氣,他清晨醒來,哭得好傷心
,小女兒就比較感受不到死別的哀傷,以前還總是撒嬌地抱怨媽媽生病後
不能陪她到處玩。

玉梅往生那天,安寧照顧小組也正準備居家訪視,不過玉梅早走了一步。
上午,當許醫師、瑞琴和素華師姊到場,見玉梅的眼睛沒有完全閉上,瑞
琴以熱毛巾先為她做按摩,許醫師再用透明膠帶將她眼皮黏上。

素華師姊在玉梅耳邊說:「玉梅,你已經完全沒有病痛,孩子們有舅舅、
舅媽和大哥哥照顧,會乖乖長大、接受良好的教育,做個有用的人;你可
以安心隨主到你所嚮往的那個沒有苦痛、寧靜的地方。」說完,和瑞琴、
玉梅的弟妹一起為玉梅淨身、更衣,許醫師則為她開死亡證明,省卻家屬
往返醫院的奔波。



悲傷輔導
繼續照顧家屬的心



玉梅的弟弟和弟妹為她料理完後事,一月十五日,專程送了三盒水果和兩
個紅包到慈院社服室,以表謝意;經志工婉拒後,家屬轉以玉梅的名義將
這兩個紅包捐給慈濟基金會,作為濟貧基金;此外玉梅留下還未使用的點
滴、點滴套、空針、注射器等醫材。瑞琴說,這些物品都可以退費,其中
有些價格還不便宜,但家屬還是堅持送給慈院需要的病人使用。

這是一件家屬感謝院方、照顧小組人員讚歎家屬的臨終關懷個案。特別是
瑞琴和素華師姊,每提及玉梅的弟妹就誇讚她待玉梅好得沒話說。瑞琴記
得玉梅當時胃口很差、瘦的很,但對龍鬚、蕃薯葉等野菜還有點興趣,她
弟妹每天為她準備。

「她吃得下嗎?」瑞琴告訴我,其實玉梅根本吞不進去,只在嘴裡嚼滋味
,便把菜渣吐掉。

病人往生後,家屬的悲傷輔導往往更為重要,志工和瑞琴將繼續做居家訪
視,特別是兩個小孩喪母之後的心裡照顧。瑞琴欣慰地表示,公衛護士向
來必須獨當一面,但是安寧照顧團隊中,「感覺好好喔!因為有不同專業
的人共同為病人努力。」

慈院也有護士熱心參與,成為安寧照顧的  ON CALL 護士,如二六西莊麗
雲、急診室陳春梅、二六東蘇雅惠、施秀美等四、五位護理人員純屬義務
,利用假日或晚間做居家訪視,這對安寧照顧小組而言,是莫大的鼓舞!