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告別今生
談臨終護理 |
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| ◎葉文鶯 |
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七月來了，七月去了……
七月遺下我們。
八月來了，
八月臨去的時候，
卻接走那個賣花的老頭兒……
於是，小教堂的鐘安詳地響起，
穿白衣歸家的牧師，
安詳地擦著汗，我們默默地聽著，看著，
安詳地等著……
總有一個月份也把我們靜靜地接了去……。
──鄭愁予•鐘聲
「我最不會念詩了！」「七月來了，七月早就去了。」……
學員們七嘴八舌，小學生似地推拖著不肯在課堂上唸課文；於是，地段護
士代訓課程中，講授「臨終護裡」的講師──慈濟醫院二六西護課長莊麗
雲，念起鄭愁予這首詩──「鐘聲」。
◆每個人都會死
這批來自花蓮縣市十三個鄉鎮，參加慈院居家護理代訓課程的地段護士中
，沒有人把教堂的鐘聲與葬禮聯想在一起。莊護理長明快地指出詩中死亡
的意象，並說：「每一個人都會死，即使這一次接走的人不是你，總有一
次會輪到你；就好像護士是照顧者，但有一天也會變成被照顧者。」
我們曾經親眼或至少在電視上，看見過別人的死亡，甚至在夢中出現過自
已死亡的景象。死亡究竟有多靠近你、我？不知道。但是，一旦預知死亡
即將降臨自己或親人頭上，對多數人而言，往往是一樁嚴肅而令人恐懼的
事。
莊護理長說﹕「身為護士，我們希望結合智慧和技能，提供病人最好的服
務。說得更明白點，臨終關懷最終的目的，就是讓病人『好死』，並且『
從容就義』。我知道有不少癌症病人到後來是活活痛死的，所以在症狀控
制上，我們儘可能讓病人減少痛苦；此外，當一個人知道自己死之將至，
『等待』也可能是很大的心理煎熬，所以，病人的心理層面很需要關懷。
」
◆有尊嚴的死亡
有關「死亡」的名詞，莊護理長分別解釋──「死亡」﹕就是生命的徵兆
永久消失；「臨終」是指距死亡只有三、四天的狀態；「瀕死」就醫學上
的解釋，即已接受治病性或緩和醫療後，雖意識清醒，但病情惡化，各種
跡象顯示生命即將終結。
瀕死病人會產生肌肉緊張力消失、腸蠕動慢慢停止、血液循環變慢、吸呼
困難和感覺消失等症狀。根據統計，百分之八十一的癌症病人會面臨疼痛
問題，其次是虛弱、口乾、噁心嘔吐、呼吸困難、便祕、尿失禁、失眠、
厭食和吞嚥困難。
為了解決疼痛的主要症狀，莊護理長說，病人身上通常會裝上自控式止痛
器，病人一旦覺得疼痛難當，可以自行按鈕達到止痛的效果；甚至還可以
喝止痛劑，雖然那是嗎啡，但已經無所謂副作用的顧慮。
臨終病人的心理大致分為五階段：一開始是震驚與否認，那不是我！然後
怨天尤人，質疑為什麼是我？接著討價還價、憂鬱，最後是接受「是的，
是我，我已經準備好了。」
然而，這五個階段的反應並非漸進式的。有人得知生命即將終結，直接反
應是討價還價；有的病人則是上午彷彿已經想開了，但下午又開始抱怨：
為什麼是我？如果病人可以在無憂無懼的心理狀況下往生，便堪稱是有尊
嚴的死亡。
◆了願──蘇格拉底的公雞
莊護理長說了一則故事。
希臘哲學家蘇格拉底以鋒利的言辭批評政治，得罪執政者，種下殺身之禍
，被判死刑。
「他被判死刑之後，仍繼續授課，直到服刑那一天，他從容地服下毒汁，
靜待死亡來臨。不一會兒，他的手突然自被單裡伸出來，告訴身邊的人說
﹕『我向人借了一隻雞還沒還，你們幫我還了。』說完，手又伸進被單裡
。」
生死交關之際交待這類小事，突兀的有點好笑；而看慣台灣電視短劇的人
不免想著：一定還會有第二次！現場揚起陣陣笑聲。莊護理長卻說﹕「從
此，他的手就再也沒有掀開過被單。」
蘇格拉底留下「克利多，我還欠阿斯克利皮亞斯一隻公雞，別忘了替我償
還。」這句遺言後，了無牽掛地瞑目了。
莊護理長認為，病人與家屬之間缺乏良好互動，甚至家屬隱瞞病情，往往
會造成病人及家屬的遺憾。
事實上，應該讓病人有時間安排餘生。「不管事情大小、重要性如何，當
死亡將近，病人能與家屬共同完成心願是很重要的。」莊護理長說。
◆病人是有價值的個體
「有一個阿伯患了肝癌，後來轉移至尿路，醫生為他做經皮腎臟廔管形成
術，在病人兩邊腎臟部位插上兩條長長的管子，內接腎盂、外接尿袋，使
尿液不經膀胱和尿道即可流出。當他準備要出院時，我們都在設法為他隱
藏左右各一邊的尿袋。」
莊護理長憶及當初幾個年輕的護士集思廣益，終於想出一個妙計，那就是
先把管子剪短，再買兩個霹靂腰包，直接把兩邊的尿袋裝進去，不就得了
？
阿伯聽到這樣的建議，並沒有預期中的欣喜，他反問護士﹕「小姐，如果
你們在街上看到一個阿伯，腰上掛兩個霹靂包，會不會覺得很奇怪？」接
著說他的想法：「我看，還是買一件大外套蓋住就好。」
莊護理長說，雖然護士是專業的照顧者，但也要尊重病人是有價值的個體
，也許病人的想法比我們所設想的更符合他切身需要。
◆臨終護理要點
其他護理要點尚有：
提供合適的飲食──許多人誤認為滋補養身食品多多益善，但是癌症病人
也許腸胃已經蠕動緩慢，甚至吃下食物幾小時後回抽的仍為原物，因此飲
食要合宜。
協助病人不適症狀的處理──病人感覺身體不適，便難有心思再做其他事
，如思索生命的意義或做生命的回顧、交待遺物或遺願。
提供基本的清潔和舒適──病人幾天不沐浴就會變得蓬頭垢面，照顧者應
該注意隨時讓病人保持乾淨、清爽。
保護病人，不做無意義的醫療措施──積極治療已無法使末期病人的病情
稍有轉機，只是讓患者徒受折騰。
身心靈全面照顧──此外，當臨終病人感到空虛、迷惘和無奈，積極探索
「生從何來？死將何去？」的生命意義時，藉助宗教信仰和心靈輔導，可
以讓病人產生面對死亡的勇氣。所以，護理人員平時可以多認識自已有興
趣的宗教，以便和病人討論；若是病人的宗教信仰和自己不同，也可轉介
給專業的宗教輔導人士。
兼顧病人及家屬──臨終病人病程的時間長短不定，可能是急轉直下，或
起伏很大、時好時壞，這段時間的長短對於醫護人員和病人家屬在照顧上
，將產生很大的心理反應。
若死亡適時來到，病人親友已有心理準備，則容易接受；若一再拖延，家
屬悲傷過久，心理負擔增大，可能會產生挫折感、厭煩，甚至氣憤；假使
死亡來得太快，讓家屬措手不及，將對死者產生內疚和虧欠，甚至責難醫
護人員有所疏失。
病人家屬通常是第一個知道病人病情的人，絕望、無能為力和悲傷情緒之
外，長期照顧病人也容易使家屬心力交瘁。這時，藉由臨終護理可以同時
照顧到病人和家屬。
◆超越經驗、妥善照顧
護理人員在面對病人的死亡時，若無法克服對死亡的恐懼，可能因表現得
過度樂觀和過度介入，以致造成心理負擔；甚至由於本身不愉快的經驗，
而對病人不夠關心，或對病人超乎尋常的敵視。
莊護理長解釋，譬如有一位護士的父親死於肝癌，當她照顧到肝癌病人時
，觸景傷情地生起悲傷，儘管心裡很關心病人，卻壓抑真正的感受，表現
出漠不關心的態度；又如病人行為不良，甚至冒犯護士，那麼這位護士也
有可能對病人表現出超乎尋常的敵視。
莊護理長說，唯有克服這些心理因素，護理人員才能客觀、和善地提供病
人適時的照顧。
◆要不要急救？
當末期瀕死病人病情危急，究竟要不要急救？這個問題在慈濟醫院舉辦過
的幾場安寧照顧講座中，經常被提出來討論。
多數人認為病人已經夠可憐了，不要再增加他們的痛苦；站在醫護人員的
立場，施行急救與否都是為病人設想，但在急救過程中，往往受到傷害的
還是病人。
一位地段護士說，她曾在一家醫院服務，有位末期病人情況緊急，後來人
雖救活了，但是胸部產生大範圍的瘀傷，她的兒子看了很不忍心，便與院
方簽字表明不同意院方再度使用那一類急救方式，以免年老的母親再受苦
。
安寧照顧基金會顧問趙可式博士曾指出，急救對「治療無效」的末期臨終
病人而言，只是延長 DYING（死亡過程） 而不是LIVING（生命），所以
不主張急救；莊護理長提醒大家，目前國內的法律尚未通過醫護人員可以
放棄對臨終病人施予急救的作法，只不過民間以「情」為重，院方往往尊
重病人或家屬的決定。
◆瀕死徵象
當病人的生命即將走到盡頭，身上會產生一些變化，在醫院可藉由呼吸、
血壓監視器得知；但對於居家病人，護理人員應該指導家屬如何識別這些
徵象，並陪伴他們度過這段艱難的時刻。
「病人的身體功能逐漸衰退，可能會吞嚥困難、口腔乾燥，對食物和飲水
的需求減低，這時候可以用棉花棒沾水輕拭病人的嘴唇，保持口腔的濕潤
。」
「病人會花更多時間在睡眠上，不容易被叫醒，這是身體代謝改變的結果
；在病人清醒時，家屬要儘量付出更多時間陪他，勿抱怨病人一直睡，等
到家人睡了偏他一人醒著。」
「病人常在屋裡休息，對於時間、地點和人物辨識能力降低，應該經常提
醒病人所在之處、日期、時間、何人在室內，讓病人不致感到奇怪或不適
；而輕音樂及柔和的燈光也可以使病人較安靜些。」
「有沒有聽過瀕死嘎嘎聲？這是口腔分泌物增多，且聚集在喉嚨後部，病
人身體攝取水份的量減少，及無力將正常的唾液咳出所致。這時，抬高床
頭、清潔口腔可以使其呼吸順暢些。」
莊護理長接著說﹕「觸摸病人的手腳時，會發現其冰冷且呈青藍色，這是
病人體內血液循環變慢的結果，並非病人太冷的緣故，應該向家屬解釋，
以免為病人蓋太多被子。而呼吸型態也會改變──這時候可能出現十至三
十秒不呼吸的情況，這是即將完全停止呼吸的重要徵象。」
此外，也要注意病人的心理狀況。病人可能看見其他人看不見的人或事物
，例如奶奶會看見去世多年的老伴來找她，感知老伴即將接她「回去」。
莊護理長說，這種現象令人感到困惑，但重點在於對病人心理的照顧，她
舉了一則實例──
曾有位病人，在同病房的病人先行出院後，直嚷著﹕「他出院了！他出院
了！」
醫護人員實在不知道他究竟為什麼這麼在意別人出院，將他轉介到精神科
，一開始連醫師都被罵：你怎麼那麼笨！後來才恍然大悟，原來，病人聽
說他這種病，只有三分之一的治癒率。
「那他出院，我不就要死了嗎？」病人終於委曲地說出他的擔心。
◆生死兩相安
當病人臨走時，疼痛和不適的感覺也正在減弱。曾見過志工師姊在臨終病
人耳邊說：「某太太，你的病全都好了，沒有痛苦了，孩子們也都在旁邊
，他們會照顧自己，你一切放心……。」
莊護理長說，聽覺是往生者最後消失的一項知覺，所以護理人員告訴病人
已經免受病痛之苦，一來可以讓往生者走得更平靜，二來可以避免家屬留
下病人是痛苦病死的印象。
當一個人生病時，因為憔悴、身體變形、發生惡臭等，可能會拒絕親友的
探望，所以病人本身也一定不願見到自己最後竟是一副不堪入目的樣子。
這時候，護理人員協助家屬為病人保留最後的美好容顏和完好形象，不但
能讓病人安寧歸去，往生者的遺容同時也會留在親友的心中。
也許有一天，有人再度提起他的死亡時，只要一句「他走得很安詳」，彷
彿就予人心安了。
◆燈，在另一方升起
飄泊得夠久，我想歸去了
彷彿，我不再屬於這裡的一切
我要摘下久懸的桅燈
摘下航程裏最後的信號
我要歸去了……
……
在隱去雲朵和帆的地方
我的燈將在那兒升起……
鄭愁予•歸航曲
人，在世間的愛別離苦中流轉，往生者固有遠行，但天人永隔不一定是樁
遺憾。
安寧照顧強調讓「生死兩相安」，透過死亡教育、對死亡的認知，往生者
平靜安詳地啟程；而生者雖然再也看不見、摸不著逝去的親人，卻可以相
信在那不可靠近的生死之涯，如有一抹天光……。
社區安寧照顧實例
◎葉文鶯
若以關係親疏來認定照顧者的責任，守寡、罹患癌症末期的姊姊住到已成
家的弟弟家中，弟妹細心照顧她和她的一對兒女，直到她臨終，還接下撫
孤的責任……弟弟這一家子為她所做的實在是太多了，不愧姊弟一場；而
玉梅，就是這麼一位幸運的女子。
玉梅得胃癌是去年五月的事，已經做全胃切除。十月再度住院，發現轉移
至腹腔，出現腹水、噁心、嘔吐、無法進食。醫生採症狀療法，以點滴提
供營養。
後來，病人和家屬都希望在家療養，十二月中旬，玉梅出院了，轉介給家
醫科、腫瘤科、公衛護士和志工，繼續提供居家醫療、臨終關懷照顧。
團隊照顧
共同為病人努力
家醫科許禮安醫師、麻醉科林必盛醫師、公衛護士張瑞琴、社工劉雄蘭和
志工曾素華師姊形成的「社區安寧照顧小組」，在玉梅最後這一段日子裡
，不但支持著她和家屬，同時也從她身上學習更多安寧照顧的經驗。這是
慈院安寧照顧小組成立以來，第一位在社區照顧中安寧歸去的病人。
公衛護士每天以電話追蹤，每週至少做兩次居家護理，為病人換藥、更換
鼻胃管，並教導照顧者如何操作、如何辨識病人瀕死的徵兆；許醫師則每
週初診一次，評估病人的生理狀況是否需要調整藥物，以減輕不適。
許醫師關心病人是否仍有心願未了？玉梅坦言想見見大兒子的小孩，這個
未曾謀面的孫子直教她掛念。照顧小組便聯絡她的大兒子，傳達玉梅的意
思。
病人出院後，疼痛使她坐立難安，林醫師為主梅裝有自控式止痛幫浦，解
決這個症狀。記得第一天為玉梅裝置妥當後，請她試按，她捨不得多按一
下，因為擔心接下來的連續假期，萬一用完了找不到醫師或瑞琴怎麼辦？
瑞琴安慰她劑量都算在內，不必擔心。
控制住疼痛後，玉梅終於有心情和照顧小組一起唱「讚美主！」也拿出照
片，讓大家認識她的子女們，聽她說說那個小孩如何、這個結婚之後又如
何……眼前的一切，彷彿今生已經足夠。
談論死亡
不怕死的力量來自信仰
瑞琴說，玉梅從不忌諱談「死亡」」，有一回，瑞琴招呼玉梅休息，玉梅
卻抗議說：「我也要聽你們說話！」於是，他們談論死亡。瑞琴瞭解，玉
梅不怕死的力量是來自信仰，而且她完全接受自己即將死亡的事實。
訪視表中，曾有一次玉梅和志工聊天的紀錄──
「有沒有看見過耶穌？」
「看到的都只是聖像上的。」
「想不想到耶穌身邊當天使？」
「很想。」玉梅覺得人生太苦，她累了，希望早點離開。
「難道你不怕？」當時的玉梅確實不怕。大孩子都獨立了，那對小兒女呢
？玉梅知道弟妹會代為照顧，她放得下。
最後一程
到一個沒有痛苦的地方
就讀國中的兒子懂事了，媽媽在凌晨三點斷氣，他清晨醒來，哭得好傷心
，小女兒就比較感受不到死別的哀傷，以前還總是撒嬌地抱怨媽媽生病後
不能陪她到處玩。
玉梅往生那天，安寧照顧小組也正準備居家訪視，不過玉梅早走了一步。
上午，當許醫師、瑞琴和素華師姊到場，見玉梅的眼睛沒有完全閉上，瑞
琴以熱毛巾先為她做按摩，許醫師再用透明膠帶將她眼皮黏上。
素華師姊在玉梅耳邊說：「玉梅，你已經完全沒有病痛，孩子們有舅舅、
舅媽和大哥哥照顧，會乖乖長大、接受良好的教育，做個有用的人；你可
以安心隨主到你所嚮往的那個沒有苦痛、寧靜的地方。」說完，和瑞琴、
玉梅的弟妹一起為玉梅淨身、更衣，許醫師則為她開死亡證明，省卻家屬
往返醫院的奔波。
悲傷輔導
繼續照顧家屬的心
玉梅的弟弟和弟妹為她料理完後事，一月十五日，專程送了三盒水果和兩
個紅包到慈院社服室，以表謝意；經志工婉拒後，家屬轉以玉梅的名義將
這兩個紅包捐給慈濟基金會，作為濟貧基金；此外玉梅留下還未使用的點
滴、點滴套、空針、注射器等醫材。瑞琴說，這些物品都可以退費，其中
有些價格還不便宜，但家屬還是堅持送給慈院需要的病人使用。
這是一件家屬感謝院方、照顧小組人員讚歎家屬的臨終關懷個案。特別是
瑞琴和素華師姊，每提及玉梅的弟妹就誇讚她待玉梅好得沒話說。瑞琴記
得玉梅當時胃口很差、瘦的很，但對龍鬚、蕃薯葉等野菜還有點興趣，她
弟妹每天為她準備。
「她吃得下嗎？」瑞琴告訴我，其實玉梅根本吞不進去，只在嘴裡嚼滋味
，便把菜渣吐掉。
病人往生後，家屬的悲傷輔導往往更為重要，志工和瑞琴將繼續做居家訪
視，特別是兩個小孩喪母之後的心裡照顧。瑞琴欣慰地表示，公衛護士向
來必須獨當一面，但是安寧照顧團隊中，「感覺好好喔！因為有不同專業
的人共同為病人努力。」
慈院也有護士熱心參與，成為安寧照顧的
ON CALL 護士，如二六西莊麗
雲、急診室陳春梅、二六東蘇雅惠、施秀美等四、五位護理人員純屬義務
，利用假日或晚間做居家訪視，這對安寧照顧小組而言，是莫大的鼓舞！
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