學習面對死亡的智慧
◎蔡兆勳（臺大醫院家庭醫學部主任）
一位每天跟死亡搏鬥的醫師，
如何用非常正向積極的態度，
面對病人及家屬，解釋生命的死亡，
其實是另一個靈性提升的開始。
我出生在嘉義的農村小康家庭。我的父親是一位小學老師，歷經主任、校長，退休；我的母親，是一位樸實能幹的家庭主婦。我印象非常深刻，小時候非常膽小，每逢颳風、下雨都哭得很厲害；印象更深刻的是，如果鄰居有喪事，我都不敢出門，不敢回家。
當我醫學院畢業後，到臺大醫院家庭醫學部接受住院醫師的教育訓練。過程中，必須接受三個月的安寧緩和醫療專科醫師訓練，到安寧病房去照顧生命末期的病人。
在這過程中，我不斷回憶起小時候，母親帶我到佛寺聽法師開示。師父經常講：眾生，人生苦海，知苦離苦。面對末期病人，我充分感受到人生真的很苦。而重點在於，要能夠知苦，才能夠離苦。有時遇到家屬對我說：「蔡醫師，你不要做這些事情了，因為這些都是負面的情緒、負面的能量，對你非常不好。」
偶爾有同事問我：「你的病人照顧之後還是死了，哪有什麼成就感？」其實，我們不是在比較成就感，而是在用心思考，怎樣協助這些病人以及家屬減少痛苦。
也有同事問我：「要死的人有什麼好照顧的？」難道是這樣嗎？還有同事問我：「病人病得這麼嚴重，在我們這裡沒辦法做什麼，轉到你們那裡，只會注射嗎啡而已。」真是如此嗎？
在這些負面的氛圍下，我為什麼還是熱愛我的工作呢？
學習面對死亡
生命末期的病人，沒辦法用當今的醫療科技讓病情逆轉，不可避免地要走向死亡。如果能夠用積極性的照顧過程，讓病人獲得善終，平靜安詳地離開人生舞臺，家屬能因病人的平靜安詳，悲傷得以減輕；當回首這些過程，我們心裡會感到安心和自在，就不會有心理障礙。因為我們相信，病人有一個好的「歸宿」，家屬因此得到安心，就是我們希望做到的。
生死兩相安的過程，可以激發同仁不斷地有動力繼續去陪伴接下來的病人，愈做愈有勇氣、愈有動力，所以不會覺得困難。
醫學是有極限的。某些病人的情況，在近期內會不可避免地走向死亡；即使使用高級的維生醫療葉克膜，也是不可避免。「善終」是我們文化的五福（壽、富、康寧、攸好德，考終命）之一，我們要思考：如何協助病人尋找生命的意義、價值和目的，才能夠幫助病人心靈成長，才能夠獨立、不依賴——如不想離開醫院、不敢回到家裡，更可以超越死亡對他所帶來的威脅和恐懼。
如何學習面對死亡的智慧非常重要。而不是盲目地使用抗生素、營養點滴、強心劑，這是微不足道的。因此，協助末期病人找到生命的意義、價值和目的，是非常積極且有正面意義的。
年輕女孩學習如何告別
二十一歲的華萱，正當青春年華，不幸罹患了惡性的周邊神經髓鞘瘤。因為治療效果不好，她與主治醫師討論後，決定停止抗癌的治療，轉到安寧病房，接受後續的照顧。
從腫瘤病房轉到安寧病房時，是我們第一次見面，開始建立醫病關係。當時，她的肚子鼓脹，衣服只能穿到胸前，而且非常悶熱。我看到她雙腳水腫，就對她說：「我覺得妳很不舒服，但是又感覺妳非常地。堅強，真是令人佩服。」
華萱回答我：「這應該是我的本性樂觀，從小獨立自主。」在一旁的媽媽也說：「她從小就獨立，知道自己想要的是什麼，我只要在旁邊看著就可以了。」
「我也很想知道，妳現在的需要是什麼？」我問。
華萱很快地告訴我：「我希望可以不用出院。」
我告訴她，換了新環境，我們都很擔心，何況我們每個人都沒有生病的經驗；我比較關心的是，她如何面對現在以及未來的變化。便問她：「妳是不是有足夠的能力，來面對這一切？」
顯然這句話打動了病人的心，她沉默不語。我先轉移話題，聊聊她的家人，以及互動的情況。
第二次見面，華萱告訴我：「其實我是不怕死的，我比較擔心的是家人；我覺得非常不孝，為什麼讓白髮人送黑髮人。這部分我還想不到有什麼好的解決方法。」
因為之前知道，她希望好好地度過人生最後一次的生日。我藉此和她討論，慶生的意義是什麼。
我非常喜歡和家人在一起的感覺，每次出門的時候，總會跟家人抱抱、說聲再見。她也歡喜地與我分享，這個住院的過程，只要隔壁床的病人，是看護照顧的，都非常地冷漠；只要是家屬自己照顧的，都有說有笑。這就是家人的愛非常的重要。
我因此建議她，可以藉由慶生時跟家人道別，這是一個非常好的方法，兩方都夠安心。我說：「因為妳的特別，讓大家非常愛妳，不讓妳感到孤單，希望妳能夠平安自在。」
第三次見面，我感受到華萱還是沒有信心，沒有把握把她想講的話表達出來。原因非常可以理解，她說：「我是爸爸的掌上明珠，阿公、阿媽非常愛我，長輩一定沒辦法接受、承受這樣的衝擊，我真的說不出來。」
我鼓勵她，把想講的話告訴家人，這樣兩方面的壓力才能減少，是個很重要的過程。在我和她媽媽的鼓勵下，她終於表示，願意用她虛弱的聲音，錄製影片來感謝全家族的人。
她說，除了親近的家人外，還有很多平常不太聯絡的人，「在我生病這一段時間，無所不用其極地幫我，尋找任何可能治療的機會。我希望能夠錄製一段影片，感謝他們對我的關愛。」
身體隨著時間敗壞，清楚可見，在她身上留下了累累傷痕。
第四次見面，我與她回顧：家人的關係良好，是她非常重要的支持力量。我肯定她的工作——在餐廳外場招呼客人，是很好的本事。因為她的善良，能引起別人的共鳴。她對人好，人家自然對她好；她對人客氣，人家自然對她客氣。這是一種善良的本質，良性的互動循環。
這樣一講之後，她告訴媽媽：「我今天體力比較好，晚一點來錄影，感謝我們的家人。」
哈囉！我最親愛的家人們，其實這段視頻我想要錄很久了。謝謝你們這陣子以來為我做的所有事情，我真的非常、非常地感恩。我很愛你們。但是，我希望你們不要為我擔心。因為自始至終，我都不覺得自己會死掉。即便我的生命可能真的走到了盡頭，我的內心是非常、非常平靜的。
我唯一擔心的，一直以來都只有你們而已，我害怕你們會不會沒有辦法接受我的離開。但是我知道，人生終究會有終點，只不過我的終點比別人還要短一點點而已。我希望你們都可以放心，我一定會沒有事的。我一定會趕快回歸我們的邱家家族，讓我們的家庭可以延續下去。你們不要擔心，我過得很好喔！
這是她錄影的內容，相當令人感動。看過這段影片之後，我要離開前伸手與她握手，表達肯定。她竟然問我：「蔡醫師，我可以抱抱你嗎？」她撐起虛弱的身軀，堅持從床上站起來，抱住我許久。
生命的回顧
華萱身體比較好時，志工阿姨為了完成她的心願——她會飼養流浪貓狗，希望在最後能夠抱抱小貓，跟牠在一起；我們幫她尋找這樣的機會，完成她的心願。同仁知道她喜歡唱歌，幫她舉辦了音樂會，讓她跟家人之間進行很好的互動。
最後，她真的離開了。我常會記起她說：「我會想你！」所以有空就去看她。當我最後一次看她的時候，她清楚地知道我是誰。我看到她的虛弱，但是沒有感受到她的驚慌，這時我也安心了。我鼓勵她多想想快樂的事情，她點頭了；我再說，她感到快樂的事情，就是家人帶給她滿滿的愛，她也點頭了。
雖然我們只認識短短的一個月，但是我們的認識之深，讓不隨便抱人的她，卻曾經抱了我許久，講了很多的話，就像一家人；而我就像她的父親，是如此地安心和自在。
華萱是一個典範，一個勇於接受事實的典範。更難能可貴的是，她能夠跨出一步，處理不安的源頭，才能夠真正放下，正如我送給她的平安與自在。「希望她能一路好走，往生西方極樂淨土，乘願再來，阿彌陀佛！」這是我寫在臉書的一段話。
從華萱的故事可以看到，我們在互動的過程，協助她生命的回顧，讓她能夠肯定自己的好；當她有所不足時，我們協助她圓滿完成心願，更重要的是，透過跟家人的道謝，讓她能夠完成四道人生的過程。
我們看到她心靈的成長，從她的慈悲，看到喜捨。她同意我分享她的故事，傳達給社會很多溫暖以及支持她的力量，還有家人給她滿滿的愛所培育出來的善良本質。
我們在照顧病人的過程，或許偶爾會遇到自己跟父母、夫妻、子女、親戚、朋友，甚至是環境之間不如意的事；透過這樣的照顧過程，我們也學習重建、修補與這些人的和諧關係，是非常重要的。
就因為如此，我們用心地提供生命末期的病人安寧緩和醫療。
生死兩相安
一般民眾對於安寧緩和醫療，感覺像是洪水猛獸；其實，它是一種溫馨關懷的支持系統。透過陪伴的過程，醫師減少病人身體的痛苦，心理師支持病人的心理情緒，醫療同仁及宗教師提升病人的心靈成長，社工及志工協助撫慰家屬悲傷的情緒。
支持病人生活到最後的階段，以及病人往生之後對於家屬的悲傷撫慰，就是所謂的「全人全家、全隊全程」的醫療照顧系統，它是非常積極而且正面的。
除了病人的照顧之外，家屬是重要的關心對象。病人跟家屬會互相影響；病人的痛苦，家屬看在眼裡、感受在心裡，也是同樣的痛苦。
依過去的經驗，在我們的文化當中，家屬占著很重要的角色，我們必須跟家屬互動討論病人照顧的方向跟目標。當達成共識之後，我們可以跟家屬站在一起，成為非常堅強的照顧整合，這樣就沒有障礙。
譬如，家屬最擔心的，是不讓我們跟病人討論病情；因為他們會很害怕病人因此喪失求生的意志，從此一蹶不振。但是，我們專業的照顧過程，透過溫馨的支持陪伴，不會有這樣的問題。
所以，跟家屬互動時，一定要讓他們了解，我們照顧病人，不僅是減少病人肉體的痛苦——這部分相對比較容易，因為給他藥物即可；更重要的是，病人還有心理、心靈上的痛苦，這一部分不是藥物可以幫忙的。
總之，必須透過人與人之間的互動與關心，透過跟病人的關係建立，才能夠進行關懷與照顧，讓病人遇到問題時，能夠勇於接受所面對的問題。
我們協助他做這樣的調適，最後能夠安心而放下。這時，家屬看到病人的改變，會有安心感，而能產生良性的互動跟循環，家屬的悲傷因而受到很好的改善。
這就是我們強調的，病人及家屬生死兩相安的良好結果。醫療團隊同仁看到這樣的結果，應該也是滿心安慰。
良好的同理跟接納
我們對病人跟家屬必須有非常好的同理，以及接納的態度跟能力。原因是，病人的病情狀況，跟病人與家屬的想法，經常有很大的落差。
譬如，病人可能剩下兩個星期，但是病人及家屬以為還可以活兩年；所以，在接觸時會有一些困難。也因此，透過很好的同理跟接納，才有辦法接近他們。
我在學校跟學生討論時經常提到，要從跟病人家屬打招呼開始，拉近彼此的距離，讓他能夠表達想法，並去同理他。透過良好的傾聽，以及同理的過程，讓他能夠很自在地表達。當我們知道他內心想法時，能引起兩方之間良好的互動，才能夠讓我們能夠幫助病人往死亡的準備方向安心進行。
在這樣的過程中，病人會自在而放下；家屬看到這樣的情況，自然也能夠安心，就是我們很重要的照顧過程。
我是一個天天跟癌症病患握手的醫師，在陪伴他們臨終的過程當中，個人也深受其益。因為，我們沒有面對死亡的經驗跟智慧，而這些病人跟家屬正在、面對死亡的威脅；他們是我們的老師，我們跟他們一起學習面對死亡的智慧。學會死亡，就能學會生活，懂得生命。
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