「苦啊！苦啊！」中年女子的心情就像白腹秧雞*在清晨和黃昏時的叫聲。

從小在美國長大、十年前決定返臺定居的她，是因高血壓問題來花蓮慈院就診。「吃血壓藥已經七、八年了，換過好幾種血壓藥，副作用都很強。」

她表示，最初並沒有不舒服，是看中醫時量血壓，醫師發現她血壓偏高，建議再去看西醫。因為父母都有高血壓，她也算是高危險群，掛了心臟內科看診後，便遵照醫囑開始吃藥。

誰知道不吃還好，一吃反而毛病百出，噁心、抽筋、口乾、頭痛等，增添她不少困擾，便擅自停藥了。有一天，她頭痛欲裂、開始嘔吐，趕到醫院掛急診，血壓一量兩百多，醫師建議她還是要規律服藥。

她下定決心要與藥物和平共處，無奈副作用時刻困擾著她，因為經常出差的緣故，也換過很多醫院、試過不同醫師，卻一直未能解決她的問題。「一直到給王副看，才吃得比較平順。」

高血壓分為原發性高血壓和次發性高血壓。針對病人的疑惑，王志鴻解釋道，原發性高血壓是指沒有原因的高血壓，占百分之九十五以上，而百分之五是屬於次發性高血壓，可能是有其他疾病共同存在，沒有控制好，造成血壓上上下下，更多的是受神經性因素影響，當交感神經受影響引起血管收縮，就會造成血壓上升。

「尤其是更年期前後的女性，再加上病人因生活步調改變，造成交感神經和副交感神經平衡失調。」他接著說明高血壓的藥多達十幾種，以不同藥理機轉把血壓降下來，有的是讓血管擴張，有的是將神經阻斷，有的是增加腎臟離子和水分的排泄，即所謂利尿劑；神經阻斷又分為從中樞神經、從周邊神經、從腎血管神經阻斷等。

「藥物使用一般都會引起反射性的其他障礙，也就是抑制了這個問題，會造成另一個問題，所以降血壓藥物的選擇，宜個人化考量，否則可能適得其反。例如，病人是屬於交感神經比較興奮型的，醫師給她使用的藥物是血管擴張型的鈣離子阻斷劑，容易引起反射性的心跳加速和血管擴張，反而會造成她的不舒服。」

看似閒聊的問診過程中，他注意到了病人個性上的特質，開給抑制交感神經的高血壓藥，就可以針對病人的問題去解決。「重點是要去分析，而不是只看血壓的數值。」

高血壓的藥分短效型、中效型、長效型，同一種藥物在不同的病人身上，也會產生不同的作用。「有些病人血壓沒有控制好，是因為持續時間不夠久。有些人的體質很會消耗藥物，同樣的藥物，在張三身上可以持續二十四小時，在李四身上也許就只能持續十六或十八小時。」

他表示，當藥效沒辦法持續二十四小時控制時，病人每天早上量到的血壓就會很高，醫師若因此加重常規服用的藥，沒去評估下午或晚上的血壓，病人可能會因為藥效太強，吃完藥後的三、五個小時，血壓降得太低，造成不舒服，進而影響服藥的遵循度。「能掌握藥物的特性和病人血壓高的屬性，施予適當藥物才能將血壓控制好。」

對於血壓比較難控制的病人，他會請他們量吃藥前、睡覺前等不同時段的血壓，「配合已知道這個藥物最高濃度是什麼時候，從這些時段血壓的變化去判斷，再針對不同個體調整藥物。」

年近七旬的婦人，進診間前量血壓一百七，進診間後再量還是一百七，「會不會中風啊？」她擔心地詢問，也不解明明在家裡量，血壓都很正常。

「不會啦！你這是白袍高血壓，走出去醫院就好了。」他解釋，有些病人是來醫院才血壓高，在家中血壓並不高，醫師如果沒有耐心好好分析，血壓藥一直加，病人變成姿態性低血壓，或持續低血壓，隨便動一下，頭就暈了。「這就是醫源性的不舒服，來自醫師治療所造成的不舒服。」

根據國民健康署統計，全臺約有五百多萬人患有高血壓。在不斷衛教宣導下，大部分民眾都知道高血壓只要按時服藥，就可以獲得很好的控制。

然而三十年前，王志鴻初來花蓮之際，不僅常見高血壓重症患者，風溼性心臟瓣膜疾病嚴重到需要動經皮瓣膜擴張術的病人也很多。「其中，幾乎多是因孩童時期感染引起風溼熱，急性期後未能做後續預防措施所造成。」

他想起他的大哥，就是因為孩童時期得到風溼熱，沒有好好診斷和治療，引發風溼性心臟病，「就讀臺灣大學期間，他開始出現心臟衰竭現象——會喘，在臺大當護理督導的遠親，帶他去看診，醫師建議動手術，置換心臟瓣膜。」

「那時沒有健保，開一個心臟就得賣一棟樓房。」他的大哥開刀後，病情還是繼續進展，後來在加拿大居住期間，在當地又開了一次刀；在他擔任住院醫師第二年，大哥又回臺灣開刀第三次刀，還是無法挽回生命。

風溼熱是上呼吸道感染A群鏈球菌後，使心臟、關節、皮膚、腦部等產生炎症反應，患者通常是學齡期兒童，若造成心臟瓣膜永久受損，就稱為風溼性心臟病。

「第一次得到風溼熱通常都不會很嚴重，有沒有侵犯到心臟瓣膜要懂得診斷，例如聽看看有沒有心雜音，或是從心臟超音波了解瓣膜是否異常。大哥第一次發病時，臺灣都還沒引進心臟超音波。」

「到花蓮後，我陸續發現一些風溼性瓣膜疾病病人，因沒做鏈球菌感染的預防措施，導致疾病反覆惡化。經過每個月施打一次盤尼西林，打到二十七、八歲，風溼性瓣膜疾病不再惡化，就不用開刀。」病人後來都順利結婚生子。

另外，他在北部醫院服務時，根本很少看到結核病，更遑論是肺結核引起的心包膜炎。二〇〇一年，他還遇過一個很奇怪的心包膜積水病人，抽了積液、給予消炎藥物後，還是不見好轉。

「心包膜積水是臨床常見的心包膜疾病，病人經過治療，卻嚴重到化膿，開刀引流化驗後，發現竟然是糞小桿線蟲引起的心包膜發炎。」他表示，糞小桿線蟲是一種腸道寄生蟲，按照常理是不可能跑到心包膜。

在花蓮，每當遇到各種疑難雜症，他第一個想到的就是打電話請教邱恆正老師，老師說他做心臟內科醫師那麼久，也沒遇過這樣的病例。後來才確定，這個個案是全球首例，醫學界前所未見，老師自然也是沒見過。

慈院在一九九六年，曾收治一名二十五歲、患有肌肉萎縮症的女性病患，因腹痛住院，病情卻急轉直下，醫師雖已確認是糞小桿線蟲感染，緊急給予投藥，仍挽不回患者性命。

糞小桿線蟲是慈院檢驗科最常發現的寄生蟲，通常只要進行打蟲治療，患者很快就能痊癒。病人往生後，醫師說服家屬接受病理解剖，並找到原因是糞小桿線蟲繁殖量過多所致。

原來，病人長期服用類固醇，免疫力降低，寄生蟲便隨著血液循環，從腸子鑽過腸壁，跑到心、肺、肝、脾、腎臟，甚至連腦和脊椎都有，幾乎是鑽滿全身。因此，對於免疫力差的患者，慈院特別引進除蟲新藥。

心包膜積水患者確認是糞小桿線蟲感染後，他立刻用新的除蟲藥連續施打兩個星期，病人就完全恢復了。

面對不曾見過的疑難雜症，他除了透過電話諮詢老師的意見，「無步，也要自己想步。很感謝宜花東病人，非常有耐心讓我們慢慢治療，不像北部的病人，三天沒好轉，大概就轉院了。」

冠狀動脈介入性治療技術，如置放支架、雷射電燒治療、旋磨技術、經食道心臟超音波、血管內超音波、心臟節律調節器、植入性心臟內去顫器等，都是後來才引進臺灣。

當時，臺大醫院曾春典教授固定每週二會到花蓮支援。「較困難的心導管病例，我都會安排在他來的時候做。」他把握每次求教的機會，也利用短暫休假去其他醫院接受訓練，甚至利用三、四個工作天，到美國參與最新的心導管會議，大部分時間則是靠自我摸索學習，每天花十二到十六個小時待在醫院。

「國泰醫院是我的母院，早年辦了很多心導管會議，我都會回去學習，尤其是邀請到國外專家來時，例如前總統李登輝的日籍醫療顧問、心導管權威光藤和明博士，就跟著去學習比較複雜的病例。」他認為心導管就像開刀一樣，很多新技術其實都是舊技巧的延伸，舊技巧做得好，新技術就學得快。

他覺得除了自己苦練，可能也有一點天分，「技術性的東西練到一定程度後，能不能創新，要靠自己的拿捏與膽識，就像模擬手術只能帶入門，每個病人都是千奇萬變，愈有經驗的醫師，實際運作策略就會愈多。」

在醫療資源匱乏的花蓮行醫，並不妨礙他與世界醫學接軌的心，「當臺灣很少人從手腕橈動脈做心導管時，他已經率先施行此項手術；當日本醫界可以做多支心臟血管支架時，他已經有了臨床經驗。」慈濟基金會副總執行長林碧玉肯定他在專業上的努力精進。

「像經食道超音波、心律調節器，以前花東地區也沒有人會做，只有我會做。」剛到花蓮的第一年，有一回署立臺東醫院內科主任來電求援，一位年長原住民婦人心跳過慢，已來不及送臺北，「我從花蓮帶著暫時性心律調節器坐救護車趕去，先在加護病房做植入手術，維持她的心跳，再轉送到花蓮慈院置放永久性心律調節器。」

跟上醫學最新腳步固然重要，帶領團隊成長也不可忽視。為了學習旋磨技術、血管內超音波等，他們取得病人同意，一起前往他院觀摩與實作，或是請臺灣做的最好團隊來花蓮慈院教導。

「技術性的醫療是很傳統的工業，必須手把手教，臨床學習無法越步，一定要踩好每一階，才能有所體會。」人力不足的年代，他得全科全能，為爛腳病人通血管、為洗腎病人通廔管，一年置放一、兩百個心律調節器……隨著年輕醫師陸續加入團隊，他也隨著個人興趣，培養他們朝不同領域深入。

＊白腹秧雞：俗稱「臭屁股仔」、「苦雞母」，生性靈敏，長腳趾、短尾巴，黃嘴、黃腳，背為深石板灰，臉、脖、胸為白，下腹和尾下覆羽有紅褐色塊，身體兩側稍微扁平，使易穿越蘆葦和矮樹叢。