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022《生命無價》線上試閱>>> |
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《花蓮慈濟醫院•首例連體嬰分割》莉亞與瑞秋 ◎撰文／黃秀花 分割手術比預期中更順利地完成了！ 盛夏傍晚，天色依然清亮，卻多染上了幾抹美麗雲彩，坐在花蓮慈濟醫院小兒科病房的瑪莉塔，一手環抱著雙胞胎女兒瑞秋（Rachel），另一手拿著小湯匙慢慢餵食，不時還把視線飄向躺在床上把玩布偶的莉亞（Lea），眼神中傳送的盡是慈母的光輝。 完成分割手術已半個多月，瑞秋和莉亞的身體恢復情況不錯，瑪莉塔感到既欣慰又滿足。從四月十六日帶著她們來臺，六月二十八日順利完成分割手術，隨後進行復健、練習坐立、行走……這三個多月來，不論對她或對雙胞胎女兒而言，都是一趟重大的人生轉折之旅。 ●不得不分割的理由 二○○三年初的一個夜晚，才六個月大的連體女嬰瑞秋和莉亞嚴重發燒，隔日瑪莉塔立刻帶著她們，搭了十多個小時的車，從卡林佳一路顛簸來到馬尼拉兒童醫院。大筆的醫藥費已經讓她備感壓力，更無奈的是連醫師都勸她放棄，讓瑪莉塔幾近崩潰。 所幸，孩子們在接受治療後，漸漸恢復了健康；但醫師也提醒他們，若不儘早分割，孩子就得一輩子共生共存。面對菲幣一百多萬（約臺幣八十萬元）的分割費用，瑪莉塔不敢想未來，只能過一天算一天。馬尼拉兒童醫院為此進行募款，但進度緩慢；這時，瑪莉塔在醫院巧遇陪同水腦症貧童去看病的慈濟志工李偉嵩。李偉嵩了解她的困境後，與院方討論參與協助方式，並呈報花蓮慈濟本會。 為掌握分割黃金時間，二月花蓮慈院即派遣小兒外科主任彭海祁和影像診療部主任李超群前往了解。 連體嬰是同卵雙胞胎在受孕十三天後，因胚胎分離不全所致，發生機率是五萬至十萬分之一。彭海祁指稱，臺灣因產前檢查進步，已好幾年未出現過連體嬰；然而醫療資源分布不均的菲律賓，產婦未能全面施行產檢，相對產下連體嬰的比例較高。 「連體嬰相連部位，大致可分為頭部、胸腹、坐骨、臀部等，莉亞和瑞秋的相連處是在腹部的肝臟，是屬分割成功機率最高的一種。」彭海祁表示，「分割黃金期是三至十二個月大，若年紀再長一點才進行分割，不僅脊椎的畸型會愈來愈嚴重，且更易影響到心理層面。莉亞和瑞秋未滿一歲，正是分割的最佳時機。」 李超群說，連體嬰是共生共存關係，一旦其中一人往生，另一半隨即會跟著往生。因此莉亞和瑞秋實有不得不分割的理由。 ●醫療團隊詳盡評估 為了進行這場分割手術，花蓮慈院結合一般外科、小兒內外科、麻醉科、整形外科、影像診療部、護理部、人文關懷組等醫療團隊，在術前即先做詳盡評估，並訂製了模型娃娃，反覆進行多次模擬手術演練，還斥資添購多項適用於嬰幼兒的精密儀器。 過去醫學文獻資料顯示，胸腹部連體嬰分割前需進行Ｘ光、電腦斷層、磁振造影、核醫掃描、血管攝影、腸胃道等檢查。然而，一旦進行多項檢查，對嬰幼兒來說輻射劑量會過高，這不啻是提高骨髓、細胞突變的機率。 因此，影像診療部先列出手術前需完成的檢查清單，再逐一安排先後順序，考量重點以麻醉時間少、侵入性小、輻射劑量小為主，若檢查資料充足、影像清晰，即可省去一些項目。 李超群表示，磁振造影顯示瑞秋和莉亞各自擁有獨立的膽道、膽囊；打上顯影劑進行電腦斷層檢查時，則發現她們肝臟相連的血管只到某一介面，中間形成一自然分界線。 根據國外文獻，為連體嬰做檢查時，是進行一次電腦斷層，兩人同時打對比劑。而慈院則是分兩次進行，使用最新的八層次電腦斷層儀器，先在一個女嬰身上打對比劑，看出血管分布，次日再於另一個女嬰身上打對比劑，進行第二次掃描；因影像切面為兩公釐一格，每秒鐘掃三公分，故麻醉時間短、影像夠清晰，輻射量還能維持很低（只有一般正常掃描劑量的五分之一），卻可以找出兩個女嬰的自然分割線，也省去血管攝影檢查。 「光是大人做血管攝影檢查就很辛苦了，何況是小女嬰呢？」李超群說明，做血管攝影，麻醉時間長、侵入性大，且危險性是千分之一，若減少此項檢查，就能免去一項危險因子。 連體嬰通常一大一小，莉亞和瑞秋也不例外，就外型上，瑞秋就比莉亞大得多，但經影像檢查發現，莉亞的肝臟卻比瑞秋大，各占百分之六十及四十，實是一項有趣的對比。「因為莉亞有一條血管跑到瑞秋那邊去，所以她雖然吃得很多，卻一直胖到瑞秋身上。」李超群打趣地說。 而考量做磁振造影檢查時，瑞秋和莉亞無法安靜受檢，必須打上麻醉劑。為此，慈院特別添購兩套價值不菲的防磁麻醉儀器，包括磁共振呼吸機及整套監測系統，以防做檢查時被吸住。這些儀器日後還可繼續運用於嬰幼兒檢查上，造福更多的孩童。 ●反覆進行模擬演練 此外，影像診療部也精算出兩名女嬰的皮膚相連面積約兩百四十平方公分。 擔任分割手術總協調的副院長張耀仁指出，在術前就要先幫她們養足覆蓋的皮膚，以免分割後形成很大的空洞，甚至因縫合的皮膚過緊，引發傷口裂開、心肺衰竭、腹壓過高等併發症。 四月二十五日，整形外科醫師李俊達和王健興先為連體嬰置入組織擴張器，其後逐日灌入生理食鹽水，將相連距離拉開，預計花兩個月的時間，培養分割後足夠覆蓋的皮膚。 負責手術評估的彭海祁表示，兩名女嬰的連接部位是肝臟，還有少部分的心包膜，而經腸道攝影檢查發現，莉亞有部分小腸跑到瑞秋的體內，形成臍疝氣，這都是手術時需留意之處。 關於心包膜相連部分，醫療團隊擔心的是兩名女嬰切割後，分離的兩片心包膜能否包住各自的心臟？若不能涵蓋全部，就得請心臟外科醫師用人造心包膜做修補。 肝臟相連部分，雖然先前注射顯影劑的影像檢查，可以清楚顯示肝臟的界線，但醫療團隊還是做了最壞的準備，萬一手術時找不到中線分割，就得對各別供應肝臟的血管做暫時結紮，以找出兩者的界線。小腸部分，臍疝氣很容易處理，只要把腸子歸位即可，要考量的是腸子沾黏的問題，不過處理起來也不困難。 藉由模型娃娃，醫療團隊一再模擬演練了多項實際手術可能發生的狀況後，六月二十八日上午七點四十五分，來臺兩個半月做準備的瑞秋和莉亞，終於被推進手術房。麻醉團隊再次謹慎地清點麻醉藥劑，並確保麻醉機的正常運作。 由於麻醉團隊在模擬手術中，曾發現兩名女嬰戴的氧氣面罩會相互碰撞，故特別訂製了可以三百六十度旋轉的小面罩。此外，他們也將兩個多月來進行的各項檢查、使用的麻醉劑量及反應都詳細記錄下來，以估算出最適當的用量。 麻醉部主任石明煌說明，面罩式麻醉因屬吸入性的低流量麻醉，只要在兩名女嬰吸入麻藥後，觀察其血壓、心跳等生理變化進行綜合判斷，藉以調整麻醉劑量，讓兩人的平均血壓都維持在六十毫米上下。 動脈導管是監控生理變化最有效的工具，麻醉團隊要將導管置放在兩位寶寶細小的動脈裏，才能將寶寶們每分每秒的血壓變化，傳回監視器。「我們打算用十五分鐘進行導管置入，結果十分鐘之內就打完了，這是很重要的開始。」石明煌說。 麻醉完成後，接著進行全身消毒。為了避免在麻醉狀態下，任何翻身動作都可能造成兩人血液相通，而使血壓產生急遽變化，造成休克現象，故由六位麻醉人員合力將連體嬰同時舉起，維持兩人直立姿勢，不讓翻轉。 「兩名女嬰一共十一點三公斤，加上身上有多達三十條的管線，要舉起她們停住做消毒，實不容易。」石明煌表示，在舉起的那六分鐘裏，每個人的手幾乎都痠得在發抖，又不能放下，只能請外科團隊趕快把無菌單和手術器具都鋪好。 ●比預期中更加順利 十點十七分，小兒外科主任彭海祁劃下第一刀，依據先前多次模擬手術的規畫進度，外科團隊一路切開腹腔，取出先前置放的組織擴張器，接著切開兩人相連的心包膜，並加以縫補，以防液體滲出。 「心包膜切開後，若未立即做縫補，兩名女嬰中間的液體一流通，就會對彼此的心臟造成影響。」彭海祁指稱，心包膜的作用是將心臟包圍，它能增加心臟跳動的空間，避免心臟與其他器官摩擦而受傷；而充塞於兩者間的液體，則可以增加心臟的潤滑。 心包膜分開後，切肝的重頭戲接著展開，由一般外科醫師李明哲接手。擁有肝臟移植經驗的他，要做肝臟的切割並不困難，但他還是很謹慎地劃刀，小心地慢慢撥開肝臟組織布滿的密密麻麻血管，找到肝臟相連部位，順著浮現的中線慢慢點下去。 「面對八ｘ八公分大的相連小肝，必須全神貫注進行手術，才不會有任何閃失。」李明哲說，由於麻醉科醫師曾叮嚀，要盡量減少出血量，所以他這次特意開得很慢。長達兩個鐘頭的切肝手術，李明哲幾乎眼睛都不敢眨一下，只為專注地一刀接一刀點下去。終於在下午一點五十八分，將相連的肝臟成功分離。 最後，外科團隊包括張耀仁、李明哲、陳華宗及彭海祁等，分兩組人馬為瑞秋和莉亞放置人工腹膜修補，並利用組織擴張器養成的皮膚，進行傷口的覆蓋及縫合。 三點五十分，傷口較小、縫合較快的瑞秋，首先被推出手術房，守候在外的眾人無不報以熱烈的掌聲，二十餘分鐘後，莉亞也被送出，歷時六小時的手術宣告結束。 負責領軍的副院長張耀仁表示，能順利完成分割，要歸功於醫療團隊的合作無間，且值得一提的是，手術過程出血量極少，甚至不用輸血，真是不容易。 擔當切肝重任的李明哲則稱，出血量少，仰賴於影像診療部術前評估準確，下刀時才能分毫不差；而麻醉科的麻藥用得恰當，讓他在手術時無後顧之憂；加上使用先進的超音波碎肝機，能震碎肝細胞，卻不會震壞肝臟血管和膽道，也是出血量能控制得宜的原因。 超音波碎肝機是繼傳統電燒、雷射後，另一項新型的手術工具。其原理是利用超音波震盪來使含水量高的細胞產生氣泡，進而脹破細胞，同時將震破的細胞吸走，以達到切割組織的效果；與傳統的手術電刀相比，它所造成的熱傷害較少，且出血量少。 ●重獲自由新生命 瑞秋和莉亞完成分割手術，在加護病房觀察了幾天後，由於進食和排便狀況良好，不久即先後轉回小兒科病房。在此之前，醫護人員早已用氣球布置了一間溫馨的家，迎接她們的歸來。 護理長呂基燕表示，為了照顧雙胞胎女嬰，護理人員都很認真閱讀相關的照護資訊，並請懂菲語的陳瑞霞醫師和行政人員蔡昇倫，幫忙做翻譯及教導簡單的日常用語，以利雙方做溝通。 分割後，兩名女嬰都變得很好動，常搶著要媽媽抱，一旦將她們擺在一起，兩人便開始出手相互玩對方的臉，一點也不相讓。為了減輕媽媽的負擔，志工張紀雪常前往協助照顧孩子。 一般嬰兒滿一歲就會走路，但莉亞和瑞秋卻因相連太久，以致肢體功能發展較慢，慈院安排復健師協助，教她們「學坐」。幾天訓練下來，瑞秋已會坐學步車滑動，只是經常會「倒退嚕」；而體型較瘦小的莉亞，也養胖了許多，開始學坐學步車了。 當媽媽扶著瑞秋，要她坐給大家看時，只見她雙腳彎曲，雙手則撐在床上，上半身微往前傾。媽媽一放手，起先她還坐得穩穩，十幾秒後就撐不住了，整個人倒回床上，又滾了半圈，讓大夥驚叫出聲。 復健科主任梁忠詔教大家不要心急。他說，雖然兩女嬰手部的肌肉發展不錯，很能揮力；但因長期相連側躺之故，以致腳的肌力不夠，需要用手撐著慢慢練習。值得欣喜的是，一般小孩從學坐到扶著東西走路，需要三至四個月的時間；但她們應該會快一點，兩至三個月後，就可以學走路了。 上天雖然出了一點小差錯，讓莉亞和瑞秋的肝臟連在一起，但慈院醫療團隊卻用精湛的技術和滿滿的愛心，讓她們獲得自由的新生命。這是蓮慈院分割成功的第一對連體嬰，也是臺灣第八對連體嬰分割案例。
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