慈濟傳播人文志業基金會




慈濟月刊第503期
2008-10-25
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人文志業首頁 / 慈濟月刊 / 第503期
  外科醫師的修煉與承諾

◎撰文.陳美羿 攝影.蕭耀華

手術台上,他大願圓滿——劃在身上的每一刀,都將利益人間。
手術燈下,他虔誠專注——磨練至遊刃有餘,善盡救人使命。
外科醫師的養成,是一條漫長而艱辛的道路,
在修煉過程中,大體老師奉獻身軀成就醫技提升,
無私精神也引導醫師「大捨無求」——
在臨床上向每位病人,承諾更好的醫療品質。


每個人,都有跟醫師打交道的經驗;有些病,還得接受外科手術的侵入性檢查或治療。此時,得遇一位經驗豐富、細心純熟的外科醫師,非常重要。

外科醫師的養成,是一條漫長而艱辛的道路——從醫學生、實習醫師、住院醫師、總醫師到主治醫師;在修煉的過程中,許多實習醫師或前一、兩年的住院醫師,在手術室裏只能拉拉鉤,或拿著吸引器清除臟器冒出來的血液。「還有就是剪師長們綁好或縫完線後的線頭……」

一群資深外科醫師回憶當「菜鳥」時,不約而同說:「能夠派到『關傷口』的任務,就夠興奮的了!」

他們在那階段是用「眼睛」練習、用心觀察師長如何開刀。也因此有人形容,外科醫師獨當一面的第一刀是「在倒楣的病人身上」;而修煉的過程是「在病人身上不斷犯錯」、「從錯誤中記取教訓,累積經驗」。

美國慈濟人醫會醫師、資深的腸胃科專家陳福民,回想當年自行開業的第一例手術是闌尾切除。他說:「以前開刀有師長在旁邊,一點都不害怕;後來沒了『靠山』,小小的手術卻讓我膽顫心驚。三十多年過去了,我還記得當時的心情。」

花蓮慈濟醫院一般外科醫師李明哲,曾經為了一例重大手術,每天複習相關書籍,晚上閉起眼睛在腦子裏模擬開刀,整整「開」了一星期,才真正為病人動刀。

七年前,慈濟大學首創「模擬手術教學」,以「大體老師」奉獻的軀體,實際操作「醫學生的最後一刀」,也是「醫師的第一刀」。

主動捐贈遺體者被尊稱為「大體老師」或「無語良師」,他們的心願就是:「你可以在我身上劃上千刀萬刀,將來不要在病人身上錯劃一刀。」

歷來已有八十一位大體老師將身軀貢獻在模擬手術教學中,陪伴年輕醫師甚或主治醫師更上一層樓。

李明哲為病人進行活體肝臟移植前,也曾在大體老師身上練習了四次。「有逼近活人的大體老師可以練習,就不必在腦子裏『虛擬』了。」

特色獨創——
提供全人模擬
納入正規課程

「如果我往生,不要執著助念八小時;立刻把我送到花蓮,完成我當大體老師的心願。」高雄慈濟志工施清秀癌末時再三交代:「一般人生病到醫院挨的那刀,為的是保住自己性命;我往生後身上挨的每一刀,也許可以救活好多條人命。」

當他半夜往生後,家屬即刻以救護車將他送到慈濟大學。模擬醫學中心大體處理組机文生說:「經過驗血、消毒等處理後,我們把『老師』恭敬送入零下三十度的冰櫃,急速冷凍。」

慈濟大學於每年三月、七月、十一月舉行模擬手術;手術前三天,將大體老師請出來回溫解凍,供實習醫師和住院醫師分別進行初階和進階課程。

二○○二年五月慈大首創臨床模擬手術教學,隔年九月設置模擬手術室;鑑於內視鏡手術已成為外科趨勢和醫師必備技術,慈大於今年九月正式啟用「模擬醫學中心」。

「第一次來到模擬手術室,我嚇了一跳,以為是真的手術室。」提供及維修內視鏡的廠商周先生說:「醫院裏的手術室是一間一個手術台;模擬手術室則是一大間有八個手術台,但所有設備都是標準的。」

「模擬醫學中心」手術教學室的八個手術台,擁有四套內視鏡等完整附屬設備;此外,比照正規手術室規畫,包括更衣室、刷手區、開刀房、供應室、布服間一應俱全。訓練年輕醫師熟悉手術步驟及無菌操作過程。

急速冷凍回溫的大體,柔軟有彈性,除了不會流血,沒有血壓、心跳、呼吸、脈博之外,顏色和組織都類似活人。花蓮慈濟醫院外科部主任孫宗伯細數模擬手術的優點:「臨床手術時,一不小心會大出血,失誤不得;大體模擬手術可以隨時中斷,讓老師詳細解說、實習醫師再三練習。」

「有的外科教學使用假人模具;有的使用動物,如狗、羊、兔子、迷你豬等。」孫宗伯說:「畢竟模具不是人體,動物組織跟人有別。用冷凍回溫的大體做模擬手術,跟麻醉後的病人幾乎一樣,是最好的訓練。」

國外也有冷凍大體供研究,但多數是支解的,例如只保存頭顱或脊椎、手、腳等;不見他的「人」,更遑論他的姓名、生平,研究者很難生起敬重、感恩的心。

美國人醫會醫師、醫療集團負責人林元清說:「我參訪過美國六、七家模擬手術中心,沒有像慈大設備這麼完善、規模這麼大,而且提供完整全人的模擬手術。」

有人盛讚慈大的模擬醫學中心「獨步全球」,中心主任曾國藩謙虛說道:「我們把模擬手術納入正規、制式課程,這是旁人沒有的;我們提供全人給醫師們模擬開刀,這也是旁人沒有的。如此而已。」

初階課程——
熟練基礎救命術
增強救人信心

早上七點多,慈大實習醫師和指導老師魚貫進入更衣室,穿戴好手術帽、口罩、鞋套,換上刷手衣進去刷手,再穿上隔離衣。雖說是初階模擬課程,但一切按照手術標準流程走,一點馬虎不得。

八位大體老師靜靜躺在台上,實習醫師和指導醫師分別圍站一旁。器械供應組組長林姿伶輕喊:「請望向手術台邊的螢幕,這是每一組老師的生平介紹。請默禱!」所有人虔誠祈禱;結束後掀開往生被和鋪單,再用綠色的手術鋪單把大體老師蓋起來,只留下動手術的局部部位。

「來!你來做做看,摸摸看,感覺看看。」慈院外科加護病房主任楊福麟指導實習醫師,從肋骨間隙畫出約一公分的刀口,然後放進手術鉗撐開,把手指伸進去、進去、再進去。

這是外科最基本的插胸管,楊福麟讓每位學生都有機會動手做。

「如果發生氣胸或者胸腔積水,肺不能正常呼吸,人就會沒命。這時醫師為病患插上胸管,引流出空氣或積水,就能救命。」曾國藩解釋。

另一台由骨科吳坤佶醫師在做骨骼牽引,器械要從膝蓋「鑽」過去。嬌小的女學生使盡力氣,鑽得氣喘歔歔;吳坤佶在一旁指導她如何使力。

手術由簡入繁,包括「腹腔灌洗」、「膀胱造廔」、「闌尾切除」、「氣管切開」、「中央靜脈留置管」等十九種。

「這些都是外科的基本手術,也是急救的必要手術。」曾國藩介紹:「比如休克或找不到血管的病人,就需要靜脈切開這種手術。」

指導「靜脈切開」的整形外科醫師鄭立福,就碰過一位燒燙傷的急診病患,渾身上下找不到血管,這時就要把靜脈切開,以方便注射來救命。

頭部遭受撞擊或腦壓過高,就要在頭顱上打個洞,讓顱腔減壓;這項術式用的是最新穎的「氣鑽」。插氣管內管則採用先進的「喉頭鏡」,利用光纖伸進體內,醫師藉由外頭的小螢幕,掌握插管的深度和狀況。

首日課程在晚間十點結束,第二天晚上則是考試。實習醫師要把學到的手術做一遍,讓指導老師看看是否正確。

手術台上的無語良師,身上一道道的刀疤、一針針的縫線,都是菩薩的印記;教人動容。

進階課程——
學習微創新術式
造福患者

第三、四天的進階課程,提供住院醫師及主治醫師練習手術。

慈大大體模擬手術教學執行短短幾年,引起海內外矚目,包括上海交通大學、澳洲昆士蘭大學等海外醫科大學或醫院派員觀摩,或者申請參與模擬手術。「這期間最龐大的團隊莫過於印尼大學及雅加達中央醫院了。」曾國藩說:「他們先派人參觀,然後兩度組團參加課程。」

今年七月的模擬手術,配合國際慈濟人醫會年會延到九月舉行,南美洲玻利維亞法國醫院(Hospital Municipal Frances)外科醫師群,專程來台接受內視鏡訓練。

一般外科的肝臟移植手術,由大林慈院外科部主任尹文耀主刀示範。「雖然大體老師不會大量流血,但我還是小心翼翼,避免踩到『地雷』或『陷阱』——如果這是真正的病人,割到血管那就不堪設想了。」

骨科的各種關節手術、橈骨手術;頸椎、胸椎、腰椎前開手術,由慈院名譽院長陳英和,以及骨科主任于載九等醫師示範指導。台北慈院一般外科主任伍超群,則指導胃次全切除術,上午打開腹腔用傳統手術示範,下午則在另一位老師身上以內視鏡施行。

傳統手術要「剖開」身體某個部位;以內視鏡施行的微創手術,只要在肚皮上打三、四個小洞即可。課程安排腹腔鏡低位前直腸切除、內視鏡腦下垂體手術、經口頸椎手術等術式。「用內視鏡切除大腸癌、直腸癌,傷口小,病人復原快;甚至從鼻腔進去開腦下垂體、從嘴巴進去開頸椎,不會在患者外觀留下任何傷口。」孫宗伯說。

眼科進行眼角膜移植,由花蓮慈院眼科主治醫師李原傑,指導住院醫師許正賢操刀。

李原傑說:「我不能把真正的病人給他練習。難得有機會給他做如此完整的手術。」

許正賢說:「過去我只能用眼睛看,現在可以自己動手,真是感恩。」

慈院第六年住院醫師吳孟熹說:「書念得再多,不如實作一次。」台北慈院外科醫師戴伯安也說:「老師講十遍、一百遍,不如學生動手做一遍。」

醫師宏願——
生命最後,獻身醫學教育

傍晚,課程全部完成,實習醫師一針一線仔細為大體老師確認「還原」。

解剖學科王曰然老師一一嚴格檢查,沒有任何滲漏;醫師們再為大體老師穿上白色衛生衣褲、白襪子、白手套,最後穿上白色長衫、蓋上往生被,輕輕放進棺木中。

沈孟芳說:「老師!我很認真,沒有辜負您。好醫師的路很長,感恩感動的心,就是我前進的動力。」

印尼雅加達中央醫院耳鼻喉科第六年住院醫師耶茲(Fauziad Fardiza)表示,從沒有做過這樣的手術,非常珍惜,「感恩捐贈者發心,更感恩家屬的成全。」

實習醫師林忠青在完成模擬手術後表示:四年級時,已經和母親簽署了大體捐贈同意卡。「大體老師以大捨來教育我們,我們也可以將無用的遺體提供給學弟學妹們當教材。」

另一位實習醫師楊秋芬則發願:「當我生命走到盡頭,我選擇先做器官捐贈;若器官捐不成,我要捐大體。」

模擬醫學中心主任曾國藩說:「我一輩子用嘴巴教解剖,最後一次我要用我的身體來教。」這話教人無比動容。

「我已經告知身邊所有的親朋好友,讓他們了解我的心願。」曾國藩說:「希望我『去』的那一天,有人替我打電話通知學校;因為我已經不能自己通知了。」

「我還要保持我的運動習慣,免得以後學生抱怨我『油』太多。」雖是玩笑話,卻讓人聽了笑中帶淚。

次日,完成教學大願的大體老師火化,安奉在慈濟大學大捨堂。

大體老師林國津的妻子黃秀后說:「先生當菩薩去了,又賜給我兩個『醫師女兒』和一個『醫師兒子』,真是感恩。」

感恩追思會上,美國人醫會醫師陳福民流著淚說:「大體老師教導我布施的真實義,了解什麼是『生而無畏、死而無懼』。」

實習醫師陳永誌說:「從不知如何下刀,到游刃有餘,是大體老師無言的教導。當生命遇到生命,譜出最美的樂章。」

「人生無常,當生命無奈地變成無用,我們應該要及時讓它化為大用,這樣的人生就會很有價值。」上人期勉年輕醫師能體會大體老師無私奉獻的一生,在未來行醫路上也能「大捨無求」。

「此身非我有,用情在人間」,「落紅不是無情物,化作春泥更護花」。在「生死兩相安」的終極關懷下,大體老師的生命昇華、發揮極致!

 

慈濟大學.捨身菩薩人文典範
生命最終的圓緣
◎撰文.陳美羿 攝影‧楊晉嘉

把往生後無用的軀體化為教學大用,此生終了,人生繼續攀向高峰。

一九八六年八月,花蓮慈濟醫院啟業;後山交通不便,醫師難求。證嚴上人遂在一九九四年成立醫學院,培養深具慈濟人文的好醫師。

醫學院三年級必修「解剖課」,以了解人體構造;但由於國人傳統「全屍」、「入土為安」的觀念根深柢固,歷來台灣教學用大體一直嚴重缺乏。

人醫會醫師黃賢祥回憶當年的解剖課是「垃圾場加強酸」的味道,許多同學受不了遺體浸泡在福馬林中的味道,都會跑到教室外面嘔吐。

因為醫學教育的需要,上人呼籲大體捐贈,把往生後無用的軀體化為教學大用。

彰化林蕙敏女士率先響應,在她癌末時簽署同意書。一九九五年二月林女士往生,成為慈濟大學第一位大體老師。這分大願,在之後不斷推動醫學進步,造福未來病患。

生命教育

兩度來慈濟參與模擬手術的印尼醫師維比桑納(Wibisana Widiatmaka)說:「我們想把模擬中心『拷貝』回去,可是太難了。硬體設施有錢就能辦到,但是大體來源就沒辦法。」

過去,台灣曾有四十幾位醫學生共用一具大體的窘境;在上人推動大體捐贈後,慈大的醫學生平均五個人可以使用一位大體老師。

慈大大體處理採用「乾式」防腐,將福馬林注入血管中,遺體不需經由傳統的「浸泡」防腐。存放的地點和解剖教室不在地下室,而是在採光通風良好的二樓。

過去的大體多是來路不明的無名屍,或是沒有家屬的死刑犯;慈大的都是本人生前志願捐贈,學生必須利用寒暑假到大體老師家訪問,了解「老師」生平、撰寫行誼。大體不再只是教學工具,而是一個曾經有過喜怒哀樂的「人」。

學生和「老師」用這特別的方式相遇,沒有恐懼,只有敬重和信賴。有學生抱著吉他到「老師」身邊唱歌;有學生傾訴心聲,因為「老師」絕對不會把秘密說出去。

提倡「善用生命剩餘價值」的同時,慈大也對醫學生進行「生命教育」——啟用和結束都有莊嚴、恭敬的儀式,骨灰安奉大捨堂等,建立慈大特有的「捨身菩薩」人文典範。

「慈濟的感恩、尊重、愛,讓人放心地把大體交給慈大。」慈濟大學校長王本榮說。

生死相遇

去年十一月,微雨的秋晨,慈濟大學追思堂舉行模擬手術大體老師啟用典禮。靜思精舍常住師父、慈濟醫師、教授、學生、志工、大體老師的家屬,在整齊莊嚴的佛號聲中全程參與。

家屬和學生圍繞在大體老師身邊。「揭開往生被!」剎那間,生與死再度相遇,家屬激動的眼淚再也止不住,周遭的人也頻頻拭淚。

「向大體老師行問訊禮;晚輩可以行跪拜禮。」

二十六歲的高英勝跪在母親林雲雪前,泣不成聲。陪伴的志工蹲下去婉言相勸,好不容易才將他扶起來。再看最後一眼,至愛的親人。依依不捨還是要捨,蓋上往生被,永別了。

十四歲的林軒祺,生前飽受惡性腫瘤折磨,發願捐贈,是年紀最小的大體老師;來自屏東的林媽媽輕撫著愛女的臉頰,低聲跟她說話。一直哭個不停的小妹妹,此時展開笑顏:「我看到軒祺姊姊了,她跟以前一樣,都沒變。」

李開棟任職國中教師的妻子說:「他就像剛往生時,熟睡的模樣。過世一年半了,還能看他一眼,我和兒女都很感恩。」

郭清旗的太太黃明珠說:「他的臉好像更慈祥了!很安慰。」

靜思精舍出家師父純寬法師含著淚,微笑祝福母親鄭美,圓滿了菩薩的大願。

嘉義曾春富的先生和兒女,也是含淚帶笑。小女兒說:「我看到媽媽在微笑呢。」她跟媽媽說了悄悄話:「這是我跟媽媽的秘密!不能說的秘密。」

再看最後一眼,至愛的親人往生命最高峰走去;家屬的心情也有了著落。

高英勝說:「我一直很掙扎,不知道做得對不對?現在我覺得我做對了!」


慈濟大學‧遺體捐贈教學目標
                               大體解剖                        模擬手術

保存方式        往生後24小時內              往生後8小時內
                          大體送達學校                  大體送達學校
                          乾式防腐                          驗血消毒後急速冷凍

學習者             醫學系三年級學              實習醫師和住院            
及目標             生必修,認識人              醫師、主治醫師。
                          體組織構造                      熟練臨床基礎救命
                                                                    術式、學習新技術

啟用時間         依捐贈順序,一              依捐贈順序,一般
                          般於捐贈後第四              於捐贈後隔年啟用
                          年啟用

使用期限         一學期;隔年火化          四天;第五天火化
                        
課程                  每所醫學院皆有              慈濟是全球唯一

生前簽署遺體捐贈志願書,可選擇「大體解剖」或「大體模擬手術教學」;亦可同時勾選兩者,由校方依捐贈者往生時遺體狀態安排。
自1995年迄今,累計簽署志願大體捐贈者23,161人。已捐贈慈大計299人、經家屬同意轉贈他校295人。
慈大大體解剖課已使用179人、模擬手術教學81人。
                                                                                                   (統計時間:2008.10)

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